1、,乳腺癌(breast cancer),第一页，共四十五页。,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤 全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。北美、北欧(Biu)高发，4倍于亚、非、拉美 我国上海发病率最高,第二页，共四十五页。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗(zhlio)水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。,第三页，共四十五页。,发病的高
2、危险(wixin)因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、）40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖(fipng)与饮食，电离辐射，药物等,第四页，共四十五页。,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期(zoq)浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,第五页，共四十五页。,3、浸润性特殊(ts
3、h)癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。,第六页，共四十五页。,5、其他罕见型 纤维(xinwi)腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,第七页，共四十五页。,临床表现,1、肿块 首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次(qc)在乳头、乳晕和内上象限。多单发、硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。,第八页，共四十五页。,乳腺外形改变：可见肿块(zhn
4、 kui)处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。,第九页，共四十五页。,乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝(jiw)症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。,第十页，共四十五页。,酒窝(jiw)征,肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓(suwi)的“酒窝征”,第十一页，共四十五页。,桔皮征,若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮(zhnp)水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。,第十二页，共四十五页。,3 晚期局部表现 肿块固定形成所谓“铠甲胸”卫星结
5、节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破(tp)皮肤，形成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。,第十三页，共四十五页。,转移(zhuny)途径,1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺(rxin)内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,第十四页，共四十五页。,4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后(yhu)数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可
6、出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,第十五页，共四十五页。,5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂(kuln)、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,第十六页，共四十五页。,诊断(zhndun),诊断 1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光正、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝(jiw)征”
7、。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺透照、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、病理学证实。,第十七页，共四十五页。,治疗(zhlio)原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫(miny)等措施的综合治疗。,手术(shush)-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy),第十八页，共四十五页。,乳腺癌的手术(shush)治疗,乳腺癌根治术(Halsted)乳腺癌的扩大(kud)根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)单纯乳房切除术乳房部分切除术保乳手术,第十九页，共四十五页。,2
8、 化疗(hu lio)(chemotherapy),是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前、术中、术后化疗(hu lio)。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率。多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等,第二十页，共四十五页。,3 放疗(fn lio)（Radiotherapy),常用深部X线和60Co 为局部治疗。术前放疗(fn lio)：部分病人使用可提高手术切除率。术后放疗：提高生存率，疗效肯定。姑息性治疗：适用于晚期病人。,第二十一页，共四十五页。,4 内分泌治疗(zhlio)(Endocrinotherapy),绝经(ju jn)前的病人可用卵巢去势（手术切除
9、 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。绝经后的病人如果ER+可用TAM治疗。,第二十二页，共四十五页。,乳腺癌围手术(shush)期护理,术前护理1，做好心理护理 做好耐心的心理疏导工作,告诉患者手术前后的注意事项,让患者知道切除一侧乳房不会影响工作和操持家务,形象是可以通过多种方式来弥补的,并让患者与曾做过乳房切除术且痊愈患者取得联系,让这些成功者谈经验,从而帮助病人度过心理调适期。2，皮肤准备 备皮范围是:上至锁骨上部,下至脐水平,两侧至腋后线,同侧上臂上部1/3和腋窝部。其目的是去除毛发和清除污垢(wgu),防止切口感染。,第二十三页，共四十五页。,术中护理(hl),手术常规是先切除肿块,快
10、速切片活检,此时患者在手术台上等待是最无助最难熬的时候,巡回护士应多关心患者,注意保暖,多与患者交谈,了解(lioji)其思想动态,按患者心理需要进行个体化护理,使其安静的度过。,第二十四页，共四十五页。,术后护理(hl),体位 患者术后安返病房,应先了解麻醉方式。若硬膜外麻应去枕平卧4-6h,若全麻应去枕平卧头偏一侧,清醒(qngxng)后血压平稳取半卧位,此体位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。观察生命特征 严密观察生命体征,尤其是呼吸情况,发现异常及时报告并协同处理。切口止痛 为使患者有良好的休息及睡眠,术后短时间内适当用止痛剂对身体无碍。,第二十五页，共四十五页。,保持切口引流管畅通
11、 术后引流管置于术野最低处负压吸引，其目的是吸出创面积血、积液,应注意观察引流液的性质和量,并妥善固定引流管避免过度牵拉,防止受压、扭曲、堵塞及滑脱,更不能随意拔除。术后1-2日，每日引流血性液约50-200ml。以后颜色及量逐渐变淡，减少(jinsho)拔管指征：术后4-5日，每日引流液转为淡黄色，量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。,第二十六页，共四十五页。,观察和保护患肢 密切观察切口及患肢远端的血运,若患肢脉博扪不清、皮温低、颜色紫绀(z n),患者局部肿胀、麻木,应及时报告医生处理,患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受
12、压,保护患肢免受伤害。,第二十七页，共四十五页。,增加饮食(ynsh)营养,避免禁忌的食物 患者进多样化易消化的高蛋白质、高营养的食物,多维生素及微量元素以加速伤口愈合。忌食高脂肪饮食,避免饮酒,少喝咖啡。,第二十八页，共四十五页。,常见(chn jin)护理诊断,1，自我形象紊乱 与手术前担心乳房缺失，术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关。2，知识缺乏 缺乏有关手术后患肢功能锻炼(dunlin)的知识。3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿，感染 与腹带包扎的过松或过紧，患侧上肢淋巴引流不畅，头静脉被结扎，腋静脉被栓塞，术后感染有关。,第二十九页，共四十五页。,1，自我形象(xngx
13、ing)紊乱,护理目标 病人能够主动应对自我形象的变化。护理措施：1，评估病人形体改变后在情感上和行为上的表现,病人对形体改变的关心程度,病人对自我形象改变抱怨的次数、方式,对家庭生活(shnghu)社会交往的适应程度。,第三十页，共四十五页。,2,建立新型的医患模式,因乳腺癌切除术后,由于体形的改变(gibin),病人思想负担重,为了取得病人的充分理解及密切配合,应该告诉她们目前的病期及治疗策略,为她们制定合理的可以接受的治疗计划,使病人有安全感依赖感,帮助病人度过心理调适期,将系统治疗计划落到实处,达到积极配合治疗的目的。,第三十一页，共四十五页。,3,创造良好的家庭环境,癌症不仅给病人带
14、来生理的痛苦,更给病人及其家属带来巨大的心理压力和经济负担,因此患者家庭同样需要经历一个强烈的应激和适应阶段,鼓励病人与配偶讨论形体的改变,增强相互理解,引导病人家属在病人面前保持良好的心境,多体谅理解病人,在生活上给以无微不至的关怀,使病人体验到亲人的关心和理解,求在达到(d do)临床治愈的同时达到(d do)心理治愈,帮助病人重树生活信心。,第三十二页，共四十五页。,2，知识(zh shi)缺乏,护理目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识并能正确(zhngqu)进行功能锻炼。护理措施：1，为减少疤痕孪缩影响患肢功能,应告知患者功能锻炼对患肢功能的恢复非常重要。2，术后3d内患肢制动以免腋窝皮
15、瓣滑动影响愈合。,第三十三页，共四十五页。,3，活动方法是:术后1-2天可做伸指、握拳、曲腕动作5-10遍/次,5-6次/d;第3-4天做曲肘运动3遍/次,3-4次/d;第5-6天练习患侧手掌(shuzhng)摸对侧肩及同侧胸廓,能自行梳理头发;第7天可做肩部运动,第9-12天可锻炼抬高患侧上肢,做手指爬墙运动,初时用健侧手掌(shuzhng)托住患侧肘部慢慢抬高直至与肩平;第14天练习将患侧手掌(shuzhng)置于颈后,开始低头位逐渐抬头挺胸位。功能锻炼循序渐进,并避免用患肢搬动提拉重物。,第三十四页，共四十五页。,3，潜在并发症：皮下积液，皮瓣坏死，上肢水肿(shuzhng)，感染,护理
16、目标：病人的并发症能得到及时的发现和治疗护理措施：1，,针对乳房切除术后,需用胸带加压包扎的情况,护士应格外注意胸带松紧(sngjn)适宜,并密切观察切口及患肢远端血液运行情况。过松易导致皮下积液或积气，过紧影响血运，易导致皮瓣坏死。,第三十五页，共四十五页。,2，患侧上肢水肿可能(knng)发生,可能(knng)是淋巴液及静脉回流不畅引起。平卧时抬高患肢10至15度，肘关节轻度屈曲，半卧位时屈肘90度放于胸腹部，下床活动时可用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，避免患肢下垂过久。避免患者身体某部位长期受压。3，患肢不宜行静脉穿刺和肌肉注射、抽血、测血压,避免牵拉,受压,保护患肢免受伤害。,第三十六页，共四十五页。,4，局部感染者及时应用(yngyng)抗生素。以控制感染。,第三十七页，共四十五页。,乳腺癌化疗(hu lio)护理,术后全身化疗可尽量杀灭残存的转移癌细胞，提高患者的生存率。1 心理护理 消除患者的焦虑情绪 耐心细致地给患者讲解术前化疗的意义及其必性，告诉患者手术并不是唯一的治疗方法，让患者明白医护人员的心情和病人的心情是一样的，医生会拿出最佳的治疗
