1、重庆(zhn qn)医科大学 儿科学院 蔡方成,化脓性脑膜炎 PurulentMeningitis,第一页，共四十四页。,讲课主要内容(nirng)病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,第二页，共四十四页。,由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；迄今(qjn)病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,对本病的几点基本(jbn)认识,第三页，共四十四页。,病因学 病理与发病机理(j l)临床表现
2、诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,第四页，共四十四页。,致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感(li n)嗜血杆菌、三种菌占小儿脑膜炎2/3以上,-病因学-,第五页，共四十四页。,-病因学-,第六页，共四十四页。,特殊人群中致病菌：3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷(quxin)者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,第七页，共四十四页。,发病率高的原因(yunyn)：免疫力低下：以Ig为例,屏障功能差：如BBB 生后3月发育(fy)，1岁才接近成人。,-病因学-,第八页，共四十四页。,病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）；邻近(ln jn)感染扩散；
3、异常通道直接入侵。,-病因学-,第九页，共四十四页。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)并发症及后遗症 治疗,第十页，共四十四页。,脑膜为主的炎症(ynzhng)病理：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；弥漫性脑水肿;闭塞性小血管炎,第十一页，共四十四页。,脑和脊髓(j su)的侧面模式图,第十二页，共四十四页。,并发症及后遗症的病理学：硬膜下积液（积脓）脑积水：（交通性或非交通性）脑室膜炎 各种(zhn)神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,-病理(bngl)-,第十三页，共四十四页。,脑脑膜颅骨(lg)的结构关系,第十四页，共四十四
4、页。,硬膜下积液（积脓）；脑积水：非交通性，交通性 脑室膜炎 各种神经(shnjng)功 能障碍,第十五页，共四十四页。,侧脑室,室间孔,第三(d sn)脑室,中 脑导水管,第四脑室(nosh),正中(zhngzhng)孔侧 孔,蛛网膜下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,第十六页，共四十四页。,颅底汇集诸多(zhdu)颅神经,第十七页，共四十四页。,病因学 病理与发病机理(j l)临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,第十八页，共四十四页。,年龄(ninlng)越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3；3个月幼婴及新生儿临床表现不
5、 典型。,-临床表现-,第十九页，共四十四页。,第二十页，共四十四页。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别(jinbi)诊断 并发症及后遗症 治疗,第二十一页，共四十四页。,早期诊断，早期治疗；任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。注意(zh y)幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查：糖 蛋白 氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）,-诊断(zhndun)-,第二十二页，共四十四页。,几种主要颅内疾病(jbng)的脑脊液改变,第二十三页，共四十四页
6、。,化脑CSF的改变特征(tzhng)：早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征：糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂 片和培养找到致病菌。,第二十四页，共四十四页。,病脑CSF的改变特征：外观清亮、糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、蛋白(dnbi)轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体,第二十五页，共四十四页。,不同致病菌化脑的发病倾向性：脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌(l nn n j
7、n)等）：特定人群。,鉴别(jinbi)诊断,-鉴别(jinbi)诊断-,第二十六页，共四十四页。,与其他脑膜炎鉴别(jinbi)病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变；结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、CSF、脑外结核灶、PPD；,第二十七页，共四十四页。,病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别(jinbi)诊断 并发症及后遗症 治疗,第二十八页，共四十四页。,硬膜下积液是最常见(chn jin)的并发症！正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量40mg%，可诊断硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养得致病菌。发生率：主要发生于婴儿，46月多见，1岁后很少见；一般报告发生率10%，若
8、常规穿刺，可达 50%或更多。致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。,-并发症及后遗症-,第二十九页，共四十四页。,硬膜下积液的诊断：（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般(ybn)情况好 转后再次发烧、呕吐等；（2）CSF好转、但症状反加重者；（3）颅骨透照试验；（4）B超；（5）诊断性穿刺。,-并发症及后遗症-,第三十页，共四十四页。,颅骨(lg)透照试验,正常(zhngchng)透照,硬膜下积液透照,第三十一页，共四十四页。,脑室(nosh)膜炎：,易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。诊断依据：经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；B超/影像学侧脑室扩大
9、(kud)；侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF,脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍(zhng i)各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等,-并发症及后遗症-,第三十二页，共四十四页。,病因学 病理(bngl)与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗,第三十三页，共四十四页。,控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量(jling)要足、疗程要够。抗生素：抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。,-治疗(zhlio)-,第三十四页，共四十四页。,常见病原菌选药:首选抗生素:头孢三代类(单用一种)头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotax
10、ime）200mg/（kgd），日分4次。疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样(tngyng)有效，24h使CSF无菌。头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）100mg/（kgd），日分12次。疗效特点：同上 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。,-治疗(zhlio)-,第三十五页，共四十四页。,备选(bi xun)抗生素类：,青霉素+氯霉素：青霉素 3040万U/（kgd），日分34次；氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）50100mg/（kgd），日分3次；价昂贵(nggu)。头胞呋肟（西力欣，C
11、efuroxime）50100mg/（kgd），日分3次；使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。,-治疗(zhlio)-,第三十六页，共四十四页。,-治疗(zhlio)-,疗程：脑膜炎球菌 7日；肺炎球菌1014 日；流感(li n)杆菌710日。,第三十七页，共四十四页。,其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kgd），日分34次；万古霉素：5060mg/（kgd），日分4次。疗程(liochng)：单用或合用，3周。,第三十八页，共四十四页。,大肠杆菌(d chn n jn
12、)选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类；疗程：3周或更长。,B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G。病原(bngyun)未明：按常见病原菌选药，疗程23周。,-治疗(zhlio)-,第三十九页，共四十四页。,对症及支持治疗(zhlio)保证热量及水分：水分供给：6080ml/（kgd）颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h脱水原则：边补边脱可与皮质激素联合使用：如地塞米松0.30.5mg/（kgd）,-治疗(zhlio)-,第四十页，共四十四页。,硬膜下积液：少量自行吸收；量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml；34周不愈者手术剥离包膜。惊厥
13、控制(kngzh)：安定、鲁米那等。,-治疗(zhlio)-,第四十一页，共四十四页。,其它：脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）；脑积水：腹腔、胸腔(xingqing)分流装置；癫痫；抗癫痫药物。,第四十二页，共四十四页。,小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；化脓性脑膜炎的主要临床表现；3月以下幼婴儿(yng r)化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现；化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,复习(fx)要点,第四十三页，共四十四页。,内容(nirng)总结,重庆医科大学 儿科学院。蔡方成。变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）。脑脑膜颅骨的结构关系。早期诊断，早期治疗。硬膜下积液是最常见的并发症。头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）。疗程：脑膜炎球菌(qijn)7日。选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨。颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次），q.46.h。复习要点,第四十四页，共四十四页。,
