1、危重病人镇静、镇痛评价与药物(yow)选择,第一页，共七十二页。,美国(mi u)危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的危重病人持续镇静镇痛临床实践指南危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南,第二页，共七十二页。,循证医学(yxu)-推荐级别,A：至少2个级研究(ynji)证实B：1个级研究证实C：级研究证实D：至少1个级研究证实E：或级研究证实,研究(ynji)级别I.Large,randomized trials with clearcut resultsII.Small,randomized trials with unc
2、ertain resultsIII.Nonrandomized,contemporaneous controlsIV.Nonrandomized,historical controls and expert opinionV.Case series,uncontrolled studies,and expert opinion,第三页，共七十二页。,ICU中引起疼痛的因素原发疾病(jbng)、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动,镇痛_减轻(jinqng)或消除对痛觉或恶性刺激的感觉,第四页，共七十二页。,睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧
3、增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直(jingzh)或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。,疼痛(tngtng)的影响,第五页，共七十二页。,镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想(lxing)水平,控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。确保病人安全舒适-ICU工作的基本要求。推荐(tujin)：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。,第六页，共七十二页。,疼痛(tngtng)评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应
4、包括疼痛部位(bwi)、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)：,第七页，共七十二页。,语言(yyn)评分法(Verbal rating scale,VRS),第八页，共七十二页。,视觉(shju)模拟法(Visual analog scale,VAS),第九页，共七十二页。,数字(shz)评分法(Numeric rating scale,NRS),第十页，共七十二页。,Philippe Poulain,et al.Pain Volume V,Issue 1,March 1997,第十一页，共七十二页。,疼痛部位(
5、bwi)、性质的判断,第十二页，共七十二页。,多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)，可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为(xngwi)反应，可靠、有效。费时，不适合在ICU内使用。最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。,第十三页，共七十二页。,推荐(tujin),应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的
6、行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸(hx)频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。,第十四页，共七十二页。,阿片类镇痛药,包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生(chnshng)镇痛与呼吸抑制作用。吗啡：完全激动剂喷他左欣：部分激动剂纳络酮：拮抗剂,第十五页，共七十二页。,第十六页，共七十二页。,镇痛(zhn tn)药物选择,理想的阿片类药物特点：起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。常用阿片类药物的特点：芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用(shyng)时可发生肌强直。吗啡作用时间较长，需间断
7、给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。,第十七页，共七十二页。,氢吗啡酮：与吗啡相似(xin s)，但不产生活性代谢产物或组胺释放。度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。,镇痛药物(yow)选择,第十八页，共七十二页。,推荐(tujin),芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性
8、疼痛病人(bngrn)。(级推荐)。芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(级推荐)。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(级推荐)。,第十九页，共七十二页。,阿片类药物(yow)的副作用,呼吸抑制：低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。意识状态(zhungti)抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。,第二十页，共七十二页。,阿片类药物的使用(shyng)注意,建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(级推荐)。每日定时唤醒(hunxng)可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后
9、没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合达到稳定的镇痛疗效(级推荐)。镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。,第二十一页，共七十二页。,病人自控(z kn)镇痛（PCA）技术,PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定(wndng)，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。,第二十二页，共七十二页。,硬膜外镇痛(zhn tn),经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。单次给药连续给药病人自控镇痛（PCEA技术(jsh)）：在硬膜外程序化连续给药的基础上，
10、病人自控追加药物的方法。,第二十三页，共七十二页。,外周神经(shnjng)阻滞,外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。肋间神经阻滞(z zh)，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。美国麻省总医院危重症监测治疗手册,第二十四页，共七十二页。,非甾体类镇痛药NSAIDs,通过非选择性、竞争性抑制(yzh)合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。COX2：位于炎症
11、组织中。NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。,第二十五页，共七十二页。,第二十六页，共七十二页。,推荐(tujin),某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮略酸用药最多控制在5天内，并密切(mqi)监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐),第二十七页，共七十二页。,镇静(zhnjng)Sedation,大于50的ICU病人有焦虑症状多种原因导致焦虑：持续噪音
12、（来自仪器的报警，工作人员和设备）。持续的环境灯光、时间(shjin)倒错。过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）睡眠干扰、对自身疾病的担心。,第二十八页，共七十二页。,躁动(zodng)Agitation,见于ICU各年龄段患者，约71%的病人(bngrn)至少发生过一次躁动。躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。,第二十九页，共七十二页。,镇静(zhnjng)和躁动的评估,主观性评分：Ramsay评分法、镇静-焦虑评分法 The Riker Sedati
13、on-Agitation Scale,SAS运动(yndng)行为评分 Motor Activity Assessment Scale,MAAS客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。,第三十页，共七十二页。,第三十一页，共七十二页。,BIS（Bispectral Index脑电双频指数(zhsh)）,是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过(tnggu)计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一般认为BIS值在6585
14、时，患者处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮层处于抑制状态。1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测指标。,第三十二页，共七十二页。,应用范围:评判麻醉深度和意识(y sh)状态。指导ICU镇静用药，镇静评分。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。,BIS（Bispectral Index脑电双频指数(zhsh)）,第三十三页，共七十二页。,镇静(zhnjng)目标,病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。目标的设置(shzh)主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。镇静目标应在治疗开始时确定，并根
15、据病人临床病情变化定期再评价和调整。经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。,第三十四页，共七十二页。,推荐(tujin),应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。(C级推荐)。推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B级推荐)。客观镇静评估法，如BIS还没有(mi yu)全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用。(C级推荐)。,第三十五页，共七十二页。,镇静(zhnjng)药物,苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的
16、镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。患者年龄、并发症、酗酒(x ji)史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。必须按个体化调整用药。,第三十六页，共七十二页。,第三十七页，共七十二页。,第三十八页，共七十二页。,第三十九页，共七十二页。,第四十页，共七十二页。,镇静(zhnjng)药物的选择,安定：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积(xj)。咪唑安定：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。,第四十一页，共七十二页。,镇静药物(yow)的选择,异丙酚：起效快、时效短、苏醒(sxng)快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心
