1、急危重症识别(shbi)与诊断思维,第一页，共四十七页。,急症(jzhng)与危重症,急,危重(wi zhng),急,危重(wi zhng),交叉重叠 相互转换,第二页，共四十七页。,急诊医生(yshng)，是守护生命的哨兵,轻重混杂(hnz)突发性不可预测性 任重道远！,第三页，共四十七页。,我们的核心(hxn)任务?,哪个(n ge)最危重?!,第四页，共四十七页。,急危重症特点(tdin)之一,紧急起病(q bn)，病情危重，需立即处理如：呼吸或心跳骤停、休克、大咯血 高血压危象、AMI等,第五页，共四十七页。,急危重症特点(tdin)之二,病例1:张某，女，62岁主诉:腹痛、呕吐2天P
2、E：神清，HR 110bpm，双肺（-）呼吸稍促，腹胀，质软 诊断(zhndun):腹痛查因 肠梗阻？急性胰腺炎？消化性溃疡？,第六页，共四十七页。,PE:浅昏迷，球结膜水肿，HR152bpm 腹胀，气促，双肺大量细湿罗音，膀胱压36cmH2O，胃内容(nirng)物潜血(+)查血AMS 2162U/L，Cr 406 umol/L,血气:PH7.19，PCO2 7.6 KPa PO2 7.1KPa,HCO3-15 mmol/L胸片:双肺广泛渗出病变，膈肌显著上抬,6小时(xiosh)后病情加重!,第七页，共四十七页。,诊断(zhndun)：,呼衰 心衰 肾衰 脑水肿 消化道出血(ch xi),
3、急性(jxng)重症胰腺炎,第八页，共四十七页。,急危重症特点(tdin)之二,以常见症状起病 病情迅速进展(jnzhn)涉及多器官、系统衰竭,第九页，共四十七页。,病例(bngl)2,患者男性，60岁，高血压十余年因“突发腹痛2小时”来诊患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛 不适(bsh)，少尿诊断：腹痛查因？,第十页，共四十七页。,胸腹MRI检查，提示(tsh)：主动脉夹层,第十一页，共四十七页。,主动脉夹层(jicng)不典型临床表现,主A分支动脉闭塞 脑梗死、少尿、截瘫等夹层穿透气管和食道时 咯血和呕血夹层累及肠系膜和肾动脉 肠麻痹(mb)乃至坏死和肾梗死,第十二页，共四十七页。,主动脉
4、夹层(jicng)不典型临床表现,夹层压迫:喉返神经 声带麻痹 上腔静脉(jngmi)上腔静脉(jngmi)综合征 气 管 呼吸困难,第十三页，共四十七页。,病例(bngl)3,患者(hunzh)陈某，男，48岁 因“上腹痛伴恶心3小时”就诊 诊断为“胃炎”用药回家后病情无好转，遂回院 复诊，做ECG检查示：下壁心梗,第十四页，共四十七页。,不足之处：经验不足，首诊未做ECG检查经验教训：1.除典型症状外，更应了解(lioji)AMI不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,第十五页，共四十七页。,上腹痛，背痛，腹泻、频繁(pnfn)便意咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛胸部刺痛/
5、不适/痒感，呼吸困难等面色苍白、倦怠无力、大汗,AMI不典型(dinxng)临床表现,第十六页，共四十七页。,急危重症特点(tdin)之三,病情虽危重，起病多样性（急/不急）容易漏诊 1.主动脉夹层可表现(bioxin)为腰痛、少尿 2.无胸痛的急性心肌梗死被漏诊,第十七页，共四十七页。,如何练就(lin ji)火眼金睛？,在最短时间内 识别(shbi):致命性，非致命性？轻重?急缓?,第十八页，共四十七页。,例如：既往体健的中年人，突然出现少尿/无尿 首诊考虑(kol)是什么病？,1.树立(shl)全局观、整体观,第十九页，共四十七页。,肾前性：急性左心衰、腹主动脉夹层 肾动脉栓塞(shun
6、s)肾 性：急性肾衰、肾破裂肾后性：泌尿系结石、尿潴留,第二十页，共四十七页。,又如：咯血病人 应考虑(kol)是哪些病因引起？,呼吸(hx)系；循环系；全身性,第二十一页，共四十七页。,2.透过(tu u)表象，看清深层的疾病本质,第二十二页，共四十七页。,病例(bngl)4:呼吸困难的原因？,患者王某，男，32岁，工人 诉“恶心呕吐伴四肢麻木(mm)乏力2天”中医院 既往有类似病史，服“咸药水”后好转 查电解质 拟诊：颅内感染 收入院,第二十三页，共四十七页。,病例(bngl)4:呼吸困难的原因？,入院后，出现(chxin)呼吸困难!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？,第二十四页，共四十七页。
7、,电解质:血K 1.8mmol/l,余正常值班医生考虑 颅内感染腰穿检查(jinch)过程中，心跳停止遂做口对口呼吸，CPR请外院医生行气管插管，最终死亡,第二十五页，共四十七页。,教训：不犯低级(dj)错误,经验缺乏，周期性麻痹 颅内感染(gnrn)缺乏对低钾可致呼吸衰竭的基本认识经验教训：丰富起码的医学常识学会气管插管,第二十六页，共四十七页。,3.假定(jidng)重病，举轻若重,先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突发(t f)上腹痛 AMI、重症胰腺炎 主动脉夹层等 而非急性胃肠炎,第二十七页，共四十七页。,降阶梯(jit)思维：重 轻,频死性 致命性 非致命性 器官(qgun)性 功
8、能性,第二十八页，共四十七页。,4.效率优先(yuxin)，注重时效!,病例(bngl)5 首选检查？CT？MR？血生化？床边血气分析？心电图？,第二十九页，共四十七页。,病例(bngl)5（某国牙科学会会长),男性，63岁 主诉(zh s):头晕半天、晕厥1次 11-3-5 22:35 甲医院急诊 查体:神情，偶有胡言乱语 Bp164/85mmHg,心肺（-）双侧巴氏征（+）,第三十页，共四十七页。,首选(shu xun)检查？,CT？MR？血生化？床边血气(xuq)分析？心电图？,第三十一页，共四十七页。,仍有口齿不清，双下肢乏力 PE：双巴氏征（+）辅检：头颅(tul)CT、血生化11:
9、19Am Na 109.5mmol/L CL 70.2mmol/L K 3.63mmol/L GLU 8.05mmol/L,次日(c r)8:49Am 转至我院急诊,第三十二页，共四十七页。,2011.3.6 头颅(tul)CT（-）,第三十三页，共四十七页。,教训？启发？效率优先，注重(zhzhng)时效!,12小时(xiosh)!低钠血症!,第三十四页，共四十七页。,意识(y sh)改变/昏迷原因,优先(yuxin)做何种检查,意识(y sh)改变,中风,中毒,床边血气分析：3分钟！,第三十五页，共四十七页。,女高中生,17岁,既往(j wn)体健08-12-8 15:00 急诊PE:T3
10、7.5 HR156 R22 Bp133/68辅检:血常规、血生化、心功酶 EKG：室上速 HR 128bpm 心内科建议射频消融,例6:恶心发热2天,呕吐(u t)伴心悸1天,第三十六页，共四十七页。,实验室结果(ji gu),GLU 17.82 mmol/L(输注GS)Na 132.8 mmol/L K 3.59 mmol/L 心功酶正常(zhngchng)WBC 10.0610*9/L拟诊:急性胃炎；室上速21Pm 收住心内科,第三十七页，共四十七页。,诊断(zhndun)？,假定(jidng)重病原则,第三十八页，共四十七页。,T35.4 HR150 R25 Bp136/96 GLU24
11、.19mmol/L Na125.9mmol/L K 4.19mmol/L 心功酶正常(zhngchng)血气：pH6.8 PCO2 9 mmHg PO2 160mmHg BE 测不出,8小时后体征及实验(shyn)结果（23Pm）,第三十九页，共四十七页。,诊断(zhndun)：糖尿病酮症酸中毒,第四十页，共四十七页。,经过12小时(xiosh)治疗后,12小时(xiosh)后,入ICU时,第四十一页，共四十七页。,平均(pngjn)血糖?,HbA1c:17.4 1.91 HbA1c 4.36=28.9 mmol/L,第四十二页，共四十七页。,经验教训(jn yn jio xn),时效性？警惕
12、性？血气分析！急诊交接班脱节(tu ji)，造成误判检验结果,第四十三页，共四十七页。,读懂家属(jish)的“真心”，“顺意”而为知情告知，“白纸黑字、宁重勿轻”假装“死亡证”丢失统一死亡时间,“勿让死了好几回”多学科合作，加强请示汇报，学会“踢皮球”,体会(thu)及建议,第四十四页，共四十七页。,小结(xioji),1.核心：识别 致命性，非致命性？2.树立全局观、整体观-要透过(tu u)表象看本质3.假定重病，效率优先4.紧急先救命 后保器官功能 再查病因,第四十五页，共四十七页。,谢谢(xi xie)！,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,急危重症识别与诊断思维。1.除典型症状外，更应了解AMI不典型症状。咽喉部疼痛/不适，牙痛、下颌角疼痛。胸部刺痛/不适/痒感，呼吸困难等。病情虽危重，起病多样性（急/不急）。识别:致命性，非致命性。电解质:血K 1.8mmol/l,余正常。先排查致命性疾病，后非致命性疾病。女高中生,17岁,既往体健。例6:恶心发热2天,呕吐伴心悸1天。读懂家属(jish)的“真心”，“顺意”而为。1.核心：识别 致命性，非致命性。谢谢,第四十七页，共四十七页。,
