1、肾上腺糖皮质激素的生理作用肾上腺糖皮质激素的药理作用肾上腺糖皮质激素类药物适应证肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症糖皮质激素应用的不良反应糖皮质激素类药物风湿病应用的基本(jbn)原则,糖皮质激素的合理(hl)使用,第一页，共八十一页。,糖皮质激素是双刃剑,糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于(yuy)其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。,第二页，共八十一页。,糖皮质激素生理(shngl)作用,提高(t go)行为兴
2、奋及欣快感 血糖升高，肝糖原合成增加 引起胰岛素抵抗 抑制甲状腺功能 抑制生殖功能及其激素的合成 促进肌肉分解作用 提高各种解毒酶的活力 延缓创口愈合 抑制急性炎症 抑制I型免疫应答(即细胞介导迟发性过敏型),第三页，共八十一页。,糖皮质激素的药理作用,抗炎作用(zuyng)免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用,第四页，共八十一页。,抗炎作用(zuyng),磷脂(ln zh)花生四烯酸,磷脂酶A2,甲强龙,脂氧化酶环氧化酶,白三烯前列腺素,NSAIDs,COX I,COX II,保护性 PG,致炎症(ynzhng)PG,第五页，共八十一页。,糖皮质激素作为(zuwi)抗炎药物,下调(xi dio)促
3、炎因子：IL-1、IL-1淋巴毒素IL-8IFN-、IFN-Mcp24,上调抑制(yzh)促炎因子：TGF-IL-10、IL-10RIL-1R,抑制炎症,第六页，共八十一页。,糖皮质激素免疫抑制,抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子(ynz)的生成抑制抗体反应,第七页，共八十一页。,糖皮质激素类药物(yow)适应证,自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性
4、心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿(shuzhng)、过敏性鼻炎/枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,第八页，共八十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,器官移植排异反应异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗严重感染或炎性反应严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗病毒性疾病如急性重型肝炎(n yn)、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综
5、合征(SARS)，作为辅助治疗感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，都要注意严格掌握适应证,第九页，共八十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,预防某些炎性反应后遗症早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等抗休克广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用肾上腺糖皮质激素类药物治疗血液系统疾病特发性血小板减少(jinsho)性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血、粒细胞减少症等作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,第十页，共八十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)适应证,眼病虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视
6、神经炎等非特异性眼炎皮肤疾病重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹(sh zhn)等多种皮肤疾患肾脏疾病新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等其他疾病结节病、脑水肿、高钙血症、溃疡性结肠炎、特发性肺纤维化等；局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,第十一页，共八十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使用,慎用库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以
7、及妊娠、哺乳期妇女应慎用感染性疾患必须与有效的抗生素合用(hyng)，病毒性感染患者慎用长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,第十二页，共八十一页。,肾上腺糖皮质激素类药物(yow)使用,禁忌对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极(jj)治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,第十三页，共八十一页。,应用(yngy
8、ng)糖皮质激素的风湿性疾病,系统性红斑狼疮、多肌炎皮肌炎、血管炎、Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎、风湿性多肌痛等。类风湿关节炎、赖特综合征、风湿热等常规(chnggu)治疗无效或伴有脏器损伤时；干燥综合征并间质性肺炎，或胆汁性肝硬化；硬皮病并嗜酸性筋膜炎;成人StiIl病、儿童慢性关节炎等。,第十四页，共八十一页。,糖皮质激素治疗(zhlio)风湿性疾病,糖皮质激素是最有效的抗炎药物 急性期治疗-短期内大剂量糖皮质激素治疗 慢性期治疗-小剂量糖皮质激素长期维持它们的快速(kui s)作用使之成为DMARDs起效前的桥梁药物对于关节外病变（如血管炎，巩膜炎）往往需要大剂量的糖皮质激素此时
9、需要更多关注一些预防措施，如二磷酸酯对骨质疏松的预防,ODell JR.Rheumatoid arthritis.Goldman L,Ausiello D,eds.In:Cecil Textbook of Medicine.22nd ed.Philadelphia,PA:W.B.Saunders;2004:1644-1653.,第十五页，共八十一页。,小剂量：强的松7.5mgd-1以下 中剂量(jling)：强的松7.5mgd-1-30mgd-1 大剂量：强的松大于30mgd-1 冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1，静脉滴注，连用3天 维持治疗量：强的松10mgd-1以下,糖皮质激素的用量,第十
10、六页，共八十一页。,甲泼尼龙(nlng)大剂量静脉冲击疗法(IVMP),一般使用甲基强的松龙(MEP)MEP 1g/d3d，临床反应(fnyng)可持续4-12周短期内(3-5天)大剂量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法。,第十七页，共八十一页。,静脉(jngmi)冲击(IV)MEP适应证,适用于有器官和/或危及生命临床表现的SLE如：神经(shnjng)精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等,第十八页，共八十一页。,静脉冲击(chngj)(IV)MEP适应证,风湿性疾病只有(zhyu)在危重或难治性的情况下才选
11、用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,第十九页，共八十一页。,大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法(yn f)1g/d3d可引起严重感染并发症,MEP（IV）出现(chxin)的不良反应,第二十页，共八十一页。,糖皮质激素剂量(jling)方案,第二十一页，共八十一页。,皮质激素的作用强度与下丘脑垂体轴受抑制的时间有相互关联，现将其抑制作用强度由弱到强排列如下：间歇性口服(kuf)隔日给药 早晨一次口服 间歇性静脉给药 日数次口服,糖皮质激素用药(yn yo)特点,第二十二页，共八十一页。,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,1
12、2 Mid,8 AM,皮质醇波动(bdng)曲线,Avec MP隔天,Avec地塞米松(d si m sn),正常(zhngchng),Demi-vie biol.12-36 h,Demi-vie biol.36-54 h,第二十三页，共八十一页。,糖皮质激素糖盐代谢作用,第二十四页，共八十一页。,药 理,第二十五页，共八十一页。,外源性糖皮质激素,糖皮质激素活性4盐皮质激素活性 0.8,C1=C2双键(shun jin)结构,无需(wx)肝脏代谢活化,亲脂性增加(zngji)糖皮质活性 20盐皮质活性 0,糖皮质活性盐皮质活性,亲脂性增加糖皮质活性5盐皮质活性0.5,第二十六页，共八十一页。
13、,糖皮质激素的相关(xinggun)影响因素,有效性,安全性,具有(jyu)较短的生物半衰期,没有(mi yu)盐皮质激素作用,对HPA轴抑制作用小,具有较强的抗炎活性,治疗指数高,起效快,药效平稳,肝功能不全是否适用,第二十七页，共八十一页。,肾上腺皮质激素过量(guling)！,第二十八页，共八十一页。,GCs主要副作用(1)骨骼(gg)改变,第二十九页，共八十一页。,GCs主要(zhyo)副作用(2)心血管系统,第三十页，共八十一页。,GCs主要(zhyo)副作用(3)糖尿病,第三十一页，共八十一页。,GCs主要(zhyo)副作用(4)免疫抑制,淋巴细胞具有GCs高亲和力受体GR,GC与
14、GR结合后激活核酸内切酶，DNA断裂(dun li)，淋巴细胞溶解广泛抑制细胞因子和抗体合成嗜酸细胞凋亡,第三十二页，共八十一页。,GCs主要(zhyo)副作用(5)消化道出血,GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重;GCs 促进(cjn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,第三十三页，共八十一页。,GCs引起的副作用与服用(f yn)剂量的关系,Pinar Ce等於2006年观察(gunch)了33例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了10g以上的甲泼尼龙，5例（15.5%）发生了骨坏死。对照组未接受GC的27例MS患者无一例发生骨坏死。(Eur J Neurology,
15、2006:13(8):857-61),第三十四页，共八十一页。,GCs引起(ynq)的副作用与服用剂量的关系,据英国Panoulas等报告：在400例RA患者(hunzh)中,有高血压者282例，占70.5%.其中：281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压。58例 每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续6个月以上者,41例（70.7%）发生高血压；而59例每日服用 Prednisolone 7.5mg/日、持续6个月以上者50例（84.7%）发生高血压。(Rheumatology,2008 47(1):72-75),第三十五页，共八十一页。,系
16、统性红斑狼疮 中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d):改善SLE的一般症状、关节炎、浆膜(jin m)炎、皮肤病变等 大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d):多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常 局部使用:皮肤病损、关节腔注射,糖皮质激素治疗(zhlio)系统性红斑狼疮,第三十六页，共八十一页。,对于(duy)幼年型SLE，联合治疗比强的松单药治疗更有效,对于严重的幼年型SLE(JOSLE)患者，甲泼尼龙(nlng)(MP)和环磷酰胺(CTX)联合治疗优于强的松治疗30例患者(女性占90%；平均年龄123 岁)治疗组:MP+CTX间断静脉冲击(n=18)MP静脉冲击，继用强的松和雷公藤多甙(n=7)强的松单独使用(n=5)甲泼尼龙加环磷酰胺冲击治疗或在甲基强的松龙冲击后继以强的松和雷公藤多甙比单用强的松的预后更好,Hu J,Li CW,Zhang X,Pi SH,Zhao JS,Chen XY,Liu Y.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2003;41:430-434.MP,methylprednisolone;CPA,cy
