1、第三节 问诊 问诊，是指医生询问病人或陪诊者，以了解病情，诊察(zhnch)疾病的方法。一般以“十问歌”为主要参考。,第一页，共七十八页。,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹(xin f)，七聋八渴倶当辩，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,第二页，共七十八页。,热,寒热(hnr)的含义:,一 问寒热(hnr),第三页，共七十八页。,寒热(hnr)形成的机理,一、问寒热(hnr),第四页，共七十八页。,第五页，共七十八页。,第六页，共七十八页。,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必
2、须(bx)伤寒论第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症。,第七页，共七十八页。,第八页，共七十八页。,突然感觉(gnju)怕冷,且体温不高的症状。-里实寒证经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。-里虚寒证【某些风寒表证在发病初期,亦可只出现怕冷，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】,根据发病的缓急和有关兼症，分为(fn wi)以下两型：,第九页，共七十八页。,第十页，共七十八页。,第十一页，共七十八页。,汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。无论外感内伤
3、只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合(ki h)失职，均可引起汗出异常。,二 问汗,第十二页，共七十八页。,有汗无汗,局部(jb)出汗,问 汗,有汗中风(zhng fng)表虚证、表热证,无汗伤寒(shnghn)表实证,有汗里热证,无汗久病里证：阳虚、津血亏耗,表,里,头汗,半身汗,手足心汗,特殊出汗,自汗,盗汗,战汗,冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。,黄汗：多因风湿热邪交蒸,热汗：多因里热蒸迫所致。,绝汗,第十三页，共七十八页。,自汗：醒时经常出汗，活动(hu dng)尤甚的症 状。其病理机制如下：,第十四页，共七十八页。,盗汗(do hn)：睡则汗出,醒则汗止的症状。,病理(bngl)机制：,第十
4、五页，共七十八页。,战汗：病人先恶寒战栗(zhnl)而后汗出的症状。-常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段。,病理(bngl)机制:,第十六页，共七十八页。,绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现,又称为(chn wi)脱汗。分以下两类,亡阳之汗,为阳气(yn q)亡脱,第十七页，共七十八页。,头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于(jiny)头部,或头颈部汗出量多的症状。,病理(bngl)机制：,第十八页，共七十八页。,半身汗：病人仅一侧身体(shnt)汗出的症状。或左侧,或右侧,或见于上半身,或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病
5、人。,第十九页，共七十八页。,手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理(shngl)现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。,病理(bngl)机制：,第二十页，共七十八页。,三 问疼痛(tngtng),疼痛形成(xngchng)机理示意图,“问疼痛”的要点：性质、部位(bwi)、程度、时间、喜恶,疼痛,因实致痛,感受外邪,气滞血瘀,痰浊凝滞,食滞虫积,阻滞脏腑经络,闭塞气机，气血运行不畅,不通则痛,因虚致痛,阴精亏损,脏腑经络失养,不荣则痛,气血不足,第二十一页，共七十八页。,第二十二页，共七十八页。,【表2】,第二十三页，共七十八页。,第二十四页，共七十八页。,三 问疼痛(tngt
6、ng),第二十五页，共七十八页。,第二十六页，共七十八页。,【要点】主要(zhyo)是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味,(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际(shj)饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。,第二十七页，共七十八页。,第二十八页，共七十八页。,(二)食欲(shy)与食量,【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解(lioji)脾胃功能
7、的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物,第二十九页，共七十八页。,偏嗜食异物(yw)：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。,食欲(shy)与食量,常见(chn jin)食欲与食量异常的含义比较图,食量变化,渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈,渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。,“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”,第三十页，共七十八页。,第三十一页，共七十八页。,(三)口味1.口淡：脾胃虚寒或水湿内停。2.口甜：脾胃湿热。3.口粘腻：脾胃湿阻。4.口酸：肝胃不和。5
8、.口苦：胃火或肝胆湿热。6.口臭：胃火炽盛或肠胃(chn wi)积滞。7.口咸：肾虚内热。,第三十二页，共七十八页。,【概述】睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动(hu dng)。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。,第三十三页，共七十八页。,睡眠(shumin)与卫气运行关系图,第三十四页，共七十八页。,【问睡眠要点(yodin)】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况,【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺(jinwng)安宁等。,睡眠(shumin)的异常主
9、要有失眠和嗜睡。,第三十五页，共七十八页。,失眠,第三十六页，共七十八页。,病机：嗜睡多因机体阴阳(yn yn)平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内 盛所致。,嗜睡,概念：病人精神疲倦(pjun)，睡意很浓，经常不自主地入睡 的症状。,困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起(ynq)。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。,第三十七页，共七十八页。,【询问要点】：二便的性状(xngzhung)、颜色、气味、时间、便量、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状等。,第三十八页，共七十八页。,（一）大便：健康人一般每日或隔日大便1次，排便通畅，成形不燥
10、，多呈黄色，内无脓血粘液(zhn y)及未消化的食物。,便次异常(ychng),便秘(bin m):指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。,胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结,肠道燥化太过，肠失濡润，或推运无力，传导迟缓，气机阻滞而成便秘,外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚,泄泻:指大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样的症状。,脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导亢进，水湿下趋,临床有暴泻与久泻之分，暴泻多实，久泄多虚。,第三十九页，共七十八页。,便质异常(ychng),完谷不化:病久体弱者见之，
11、多属脾虚、肾虚(shn x)；新起者多为食滞胃肠。,溏结不调:多因肝郁(n y)脾虚，肝脾不调所致。若大便先干后稀，多属脾虚。,脓血便:多见于痢疾。常因湿热疫毒等邪，积滞交阻肠道，肠络受损所致。,便血:脾胃虚弱，气不统血、胃肠积热、湿热蕴结、气血瘀滞等 远血：血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状。胃脘等部位出血。近血：便血鲜红，血附在大便表面或于 排便前后滴出，多见于 肛门病变。,第四十页，共七十八页。,第四十一页，共七十八页。,(二)小便(xiobin),一般情况下，健康成人日间排尿35次，夜间排尿01次。一昼夜总尿量约10002000ml。尿量和尿次的多少受温度(气温、体温)、饮水、出汗和年
12、龄(ninlng)等因素的影响。,第四十二页，共七十八页。,第四十三页，共七十八页。,第四十四页，共七十八页。,【概述】正常情况：初潮（1315岁），周期(zhuq)28天左右，经期35天，经量中等(一般50100ml),绝经49岁左右。【询问要点】周期、经期，月经的色、质、量及行经有无异常情况。1.经期异常(1)月经先期：气虚、血热(2)月经后期：血虚、寒滞(3)月经先后无定期：肝郁气滞2.经量异常(1)月经过多：血热、气虚。(2)月经过少:精血亏虚。(3)崩漏：血热、瘀阻、脾肾气虚(4)闭经：气滞血瘀、寒凝痰阻、阴阳气血亏虚。,(一)月经(yujng),第四十五页，共七十八页。,3.经色、
13、经质异常:经色淡红质稀气虚、血虚经色深红质稠血热经色紫暗有块寒凝血瘀4.痛经:指在行经时，或行经前后，周期性出现小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。亦称经行(jn xn)腹痛。,前（一周）经期 _（一周）后 胀、剌、冷痛 隐痛(yntng)气滞、血瘀、寒凝、阳虚 气血两虚、肾精不足,第四十六页，共七十八页。,(二)带下 在正常情况下，妇女阴道内有少量无色(w s)、无臭的分泌物，谓之带下。因带下颜色不同，分：1白带：量多色白质稀无臭脾肾阳虚，寒湿下注2黄带：量多色黄质稠臭稠湿热下注3赤白带：量多赤白相间，质稠臭秽肝经郁热，湿毒蕴结。,第四十七页，共七十八页。,第四节切诊切诊，指医生用手在
14、患者的一定部位进行触、摸、按、压以诊察疾病的方法。包括脉诊和按诊。脉诊一、脉诊的原理和临床意义、脉诊的原理心、脉是形成脉象的主要脏器。气血(q xu)是脉象形成的物质基础。其他脏腑与脉象密切相关。,第四十八页，共七十八页。,心脏的搏动 在宗气和心气的作用(zuyng)下，心脏一缩一张地拨动，把血液排入脉管而形成脉搏。,诸血者，皆属于心。素问五脏生成心者其充在血脉(xumi)。素问六节藏象论,第四十九页，共七十八页。,中医(zhngy)诊断学脉诊,2.脉管(mi un)的舒缩,夫脉者，血之府也。素问脉要精微论 脉是气血(q xu)运行的通道。,壅遏营气，令无所避，是谓脉。灵枢决气说明脉管尚有约束
15、、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。,第五十页，共七十八页。,脉象(mixing),心,脉,气,血,肺,脾胃(pwi),肾,肝,第五十一页，共七十八页。,诊脉(zhn mi)的方法,第五十二页，共七十八页。,2、布指中指腕后内侧高骨定关，食指关前定寸，无名指关后定尺。三指指尖(zh jin)保持水平。手指做弓形弯曲，以指目触脉。,第五十三页，共七十八页。,寸心 左手(zushu)关肝 尺肾,寸肺 右手(yushu)关脾 尺肾,3、寸口诊法寸口手腕部桡骨(rog)茎突内侧的一段动脉（桡动脉），又称气口或脉口。,第五十四页，共七十八页。,4、运指,举按寻手指(shuzh)的浅深运指定义：举：轻取，
16、轻触皮肤。寻：中取，中等用力。按：重取，推筋着骨。,第五十五页，共七十八页。,正常人生理条件下出现的脉象，也称平脉【特点】有胃：从容、和缓、流利（脾胃功能强胜和营养状况良好）有神：应指柔和有力、节律整齐（血气旺盛，心神(xnshn)健旺）有根：迟脉有力，沉取不绝（肾气充足）特征：寸、关、尺三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息45至（7080次/分），不大不小，从容和缓，流畅均匀，沉取不绝。,正常(zhngchng)脉象,皮肤肌肉(jru)筋骨,第五十六页，共七十八页。,常见病脉,1.浮脉【脉象(mixing)特征】轻按即得，重按稍减而不空,【临床意义】一般见于表证。表证见浮脉是机体驱邪外出的表现。邪盛而正气不虚时,脉浮而有力(yul)虚人外感或邪盛正虚时,脉多浮而无力。,第五十七页，共七十八页。,【脉象特征】轻取(qngq)不应,重按始得,举之不足,按之有余。部位较正常脉深。,2.沉脉,【临床意义】多见于里证。无力为里虚。里实证：可见于气滞血瘀、积聚等，邪实内郁,正气尚盛,邪正相争于里,致气血困阻,阳气被遏,不能鼓搏脉气于外,故脉沉而有力(yul)。里虚证：气血不足,或阳气衰微,无力升举
