1、EEN的重要性及徒手鼻肠管放置(fngzh)方法,南方医科大学珠江(zh jin)医院ICU 罗霞娟,第一页，共三十六页。,主要(zhyo)内容,EEN益处及喂养原则发生FI的观察与处理空肠管在危重患者喂养中的应用(yngyng)置管的方法及要点置管后的维护及护理,第二页，共三十六页。,EEN（早期肠内营养(yngyng)）概述,2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南(zhnn)将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养 五个指南推荐EEN 加拿大指南 ACCEPT指南（加拿大）澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南24-48h内早期肠内营养,
2、第三页，共三十六页。,肠内营养(yngyng)的益处,肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式优点利于维持人体的正常(zhngchng)生理，防止倡导粘膜萎缩保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养ESICM-EEN指南,第四页，共三十六页。,支持(zhch)EEN临床证据,1.降低(jingd)死亡率 2、降低机械通气时间,第五页，共三十六页。,EN启动(qdng)（SCCMASPEN）,不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌(jnj)，24-48h内开始启动ENEN起始
3、速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，建议DEN,第六页，共三十六页。,不耐受(nai shu)综合征（FI）,FI观察(gunch)EN喂养量：每日热量摄取250ml;24hGRV1000ml消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等,第七页，共三十六页。,第八页，共三十六页。,如何提高(t go)肠内营养耐受？,1、避免(bmin
4、)不恰当终止EN：胃潴留500ml，无其他不耐受表现（B级诊疗前后，尽量缩短禁食时间禁食可能会加重肠麻痹,第九页，共三十六页。,如何(rh)提高肠内营养耐受？,2、采取循序渐进喂养方案：浓度：不宜过高（开始(kish)可以用水）速度：不宜过快（10-20ml/h）温度：不宜过高（37-40）量：不宜过大（起始200-400ml/d）,第十页，共三十六页。,如何(rh)提高肠内营养耐受？,3、采取低误吸风险措施：床头抬高30-45（C级）持续输注EN（D级）避免使用(shyng)损害胃动力药物（C级）使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）,第十一页，共三十六页。,如何提高肠内营养(yngyng)耐
5、受？,4、优化输注技术(jsh)：GRV1000ml/d危重病人喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级）高误吸风险,第十二页，共三十六页。,肠内营养(yngyng)耐受性评分表,第十三页，共三十六页。,1(0分-6分)继续肠内营养2(7分-12分)继续肠内营养减慢速度3(13分)停止肠内营养4一票否决肠内营养:任意(rny)两项得分8分,第十四页，共三十六页。,肠内营养(yngyng)的通路,鼻胃管经皮内镜下胃造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期手术放置胃造瘘、空肠造瘘幽门后置管（鼻肠管(chnggun)）持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂ESICMEEN2016欧洲危重监护学
6、会危重症患者早期肠内营养指南,第十五页，共三十六页。,幽门(yumn)后置管方法,第十六页，共三十六页。,幽门(yumn)后置管适应症及禁忌症,第十七页，共三十六页。,导管(dogun)型号,第十八页，共三十六页。,置管深度(shnd),1、正常成人(chng rn)：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：100cm2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度,第十九页，共三十六页。,床边（盲插）置管流程(li
7、chng),第二十页，共三十六页。,第二十一页，共三十六页。,步骤(bzhu)一：评估患者,解释插管前禁食4h缺乏胃动力(dngl)：胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注12小时未达到位置，重复应用陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（）:39-41,第二十二页，共三十六页。,步骤(bzhu)二：物品准备,胃肠营养管、手套、听诊器20ml、5ml注射器、治疗碗治疗巾、纱布PH试纸、胶布浸泡(jnpo)肠管（水活性润滑剂附着在尖端和管腔）,第二十三页，共三十六页。,步骤(bzhu)三：测量管道长度及卧位,半卧位或仰卧头高30耳垂到鼻尖(b jin
8、)再到胸骨剑突的距离为第一标记以此为起点再50cm处为第二标记,第二十四页，共三十六页。,步骤四：留置(li zh)肠管至胃内,鼻肠管缓慢插入(ch r)至第一标记（胃内）推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。,第二十五页，共三十六页。,步骤(bzhu)五：右侧卧位,给予(jy)患者右侧卧位（45）右侧卧位45角，使肠管靠重力下垂,第二十六页，共三十六页。,步骤(bzhu)六：注入空气,胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过(chogu)500ml胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置,第二十七页，共三十六页。,步骤(bzhu)七：置入肠内,松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝
9、沿胃小弯逐渐步向幽门(yumn)，缓慢置入肠管随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm,第二十八页，共三十六页。,步骤(bzhu)八：,听诊(tngzhn)法：听气过水声最强音 吸引术：测消化液PH值真空试验：回抽量10ml 导丝回抽试验：感导管回弹阻力，判断是否盘曲,上腹中部 胃 右上腹-幽门、十二指肠(sh rzhchng)左下腹十二指肠远段或空肠上段,颜色：金黄色，PH7在肠腔,以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率,第二十九页，共三十六页。,步骤(bzhu)九：固定,鼻部采用蝶翼法管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤管路贴标签注明(zh m
10、n)导管长度及置管日期,第三十页，共三十六页。,步骤十：腹部(f b)X线确定,腹部(f b)平片：金标准,第三十一页，共三十六页。,管道(gundo)护理,四度：高度、速度、浓度、温度三冲洗：喂药前后(qinhu)喂流质前后定时Q4h脉冲式冲洗,第三十二页，共三十六页。,预防(yfng)堵管,输注不同药液/营养液前后均应注意冲管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液喂养完毕后用5%碳酸氢钠(tn sun qn n)10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可,第三十三页，共三十六页。,堵管处理(chl),1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的时候注入5%
11、碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）堵管时不宜用导丝疏通，以免(ymin)导丝卡在管内无法撤出如使用接近三个月，建议更换新管,第三十四页，共三十六页。,谢谢(xi xie)聆听！,第三十五页，共三十六页。,内容(nirng)总结,EEN的重要性及徒手鼻肠管(chnggun)放置方法。一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN。存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN。EN喂养量：每日热量摄取750kcal或者80%的目标能量供给不能由EN实现。腹痛分级：（NRS分级法)1。轻度疼痛(13分)：可忍受疼痛，能正常生活和睡眠。大便正常,每日大便13次。左下腹十二指肠远段或空肠上段。谢谢聆听,第三十六页，共三十六页。,
