1、心血管病调脂策略(cl),第一页，共七十七页。,中国成人血脂异常(ychng)防治指南出台,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国(zhn u)成人血脂异常防治指南,20年流行病学资料借鉴国际上的防治(fngzh)经验原则上保持一致，具体上有所区别,2007年5月公布,第二页，共七十七页。,第三页，共七十七页。,中国(zhn u)血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据心血管病综合危险性评价将高血压单列，相当于3个危险因素引入极高危概念，取消中度(zhn d)高危的分层极高危患者的降脂目标为80 mg/dl，有别于ATPIII缺血性心血管病冠心病或缺血性脑卒中调脂药物
2、的使用-充分治疗，谨慎使用代谢综合征的定义糖尿病冠心病等危症,第四页，共七十七页。,我国人群(rnqn)血脂分层切点,血脂项目(mg/dl)TC LDL-C HDL-C TG合适范围(fnwi)200 130 40 150边缘升高 200-239 130-159 150-199升 高 240 160 60 200减 低 40,中国成人(chng rn)血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第五页，共七十七页。,心血管病整体危险(wixin)评估,血脂指南(zhnn)的核心,第六页，共七十七页。,危险评估所包括(boku)的LDL-C以外的其他心血管
3、病主要危险因素,高血压血压140/90mmHg或接受降压(jin y)药物治疗吸烟低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl)肥胖(BMI28kg/m2)早发缺血性心血管病家族史一级男性亲属发病年龄55岁一级女性亲属发病年龄65岁年龄(男性45岁，女性55岁),中国成人血脂异常防治指南(zhnn)制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第七页，共七十七页。,心血管病综合(zngh)危险评估,*有临床表现的冠状动脉(gunzhung-dngmi)以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为 冠心病等危症。*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高
4、危。,中国成人血脂异常防治指南制订联合(linh)委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第八页，共七十七页。,稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入(jir)及冠脉手术后患者,冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病(如TIA等）糖尿病BP140/90mmHg或正在(zhngzi)接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,高危人群(rnqn)：LDL-C治疗目标值为100mg/dl,*中国成人血脂异常防治指南200
5、7年5月,第九页，共七十七页。,急性(jxng)冠脉综合征 缺血性心血管疾病+糖尿病,极高危人群(rnqn)：LDL-C治疗目标值为80mg/dl,中国成人血脂异常防治指南(zhnn)制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第十页，共七十七页。,中国成人血脂指南的极高危定义(dngy)更便于临床掌握,中国急性(jxng)冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病,美国NCEP ATP III心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制(kngzh)的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+非HDL-C 130mg
6、/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人,极高危人群的定义,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,（定义更明确，降脂更稳妥）,第十一页，共七十七页。,代谢(dixi)综合征的量化定义,腹部肥胖(fipng)腰围男性 90cm；女性85 cm血甘油三酯TG 1.7 mmol/L(150 mg/dl)血高密度脂蛋白HDL-C 1.04 mmol/L(40 mg/dl)血压130/80 mmHg空腹血糖6.1 mmol/L(110mg/dl)或 糖负荷后2h 血糖7.8 mmol/L(140 mg/dl)或 糖尿病史,中国(zh
7、n u)成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第十二页，共七十七页。,血脂异常(ychng)的干预措施,治疗性生活方式(fngsh)改变(TLC)药物治疗达标,中国成人血脂异常防治(fngzh)指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第十三页，共七十七页。,主要目的：防治(fngzh)冠心病根据：冠心病或冠心病等危症心血管危险因素血脂水平,血脂异常(ychng)的治疗目的,中国(zhn u)成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第十四页，共七十七页。,血脂异常(y
8、chng)的治疗原则,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施根据(gnj)血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测,中国成人(chng rn)血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第十五页，共七十七页。,中国成人(chng rn)血脂异常指南目标值,结合我国人群的流行病学的资料国际上大规模循证医学的证据高危(o wi)患者的LDL-C目标值定在100 mg/dl极高危患者的LDL-C目标值定在 80 mg/dl,中国成人血脂异常防治(fngzh)指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 20
9、07;35:390-413.,第十六页，共七十七页。,2007年中国成人血脂异常防治指南 血脂异常患者开始(kish)调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl),第十七页，共七十七页。,ATP III新报告(bogo)中危险分层和治疗目标值,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,第十八页，共七十七页。,回顾：1997年中国血脂异常防治建议开始(kish)药物治疗的血脂水平,第十九页，共七十七页。,回顾：1997年中国(zhn u)血脂异常防治建议血脂防治目标水平,第二十页，共七十七页。,血脂异常(ychng)的药物治疗,临床上供选
10、用的调脂药可分为(fn wi)5类：他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他,中国成人血脂异常防治(fngzh)指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第二十一页，共七十七页。,不同类别(libi)调脂药的疗效,+：强效+：中效+：弱效-：无效(wxio),赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南(zhnn)制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第二十二页，共七十七页。,不同他汀类药物降低(jingd)LDL-c疗效,BMJ 2003:326;1-7,第二十三页，共七十七
11、页。,如何看待(kndi)他汀的疗效,标准剂量他汀可降低LDL-C 30%-40%他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等他汀剂量加倍，疗效增加(zngji)约6%，不良反应明显增加他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮他汀降低心血管事件：循证医学证据,中国成人血脂异常(ychng)防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第二十四页，共七十七页。,Gotto AM Jr,et al.Circulation.1990;81:1721-1733.Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.,总胆固醇与冠心病的相关性,Framingha
12、m 研究(ynji)(n=5209),第二十五页，共七十七页。,LDL-C 与冠心病风险(fngxin)的关系,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,第二十六页，共七十七页。,PI=安慰剂;Rx=治疗(zhlio)组Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307.4S Study Group.Lancet.1995;345:1274-1275.Sacks FM et al.N Engl J Med.1996;335:1001-1009.Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-
13、1622.Tonkin A.Presented at AHA Scientific Sessions,1997.,随访(su fn)平均 LDL-C浓度(mg/dL),他汀类临床试验中冠心病事件(shjin)与LDL-C相关性,0,5,10,15,20,25,30,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件率,（）,CARE-Rx,LIPID-Rx,4S-Rx,CARE-PI,LIPID-PI,4S-PI,二级预防,一级预防,WOSCOPS-PI,WOSCOPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-Rx,AFCAPS/TexCAPS-PI,第二十七页，共七十七页。,强化(
14、qinghu)降脂给病人带来更大的获益,58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度(fd)越大，心脏事件减少（%）越多,Law MR.BMJ,2003;326:1423,第二十八页，共七十七页。,从 4S 到 IDEAL：他汀重要(zhngyo)研究的11年历程,第二十九页，共七十七页。,他汀类药物循证医学(yxu)证据,冠心病一级预防试验(shyn)WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二级预防试验稳定性冠心病：4S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脉综合症:MIRICAL,PROVE-
15、IT 22,A to Z特殊人群预防试验老年人群：PROSPERPCI 术后:LIPS糖尿病:CARDS高血压：ASCOT,中国成人血脂异常(ychng)防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,第三十页，共七十七页。,临床研究推动NCEP 指南(zhnn)的进展,1970s,1988,1993,2001,ATP I,ATP II,ATP III,FraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基(h r xn j)心脏研究CLAS(angio),血管造影(zoyng)试验(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)荟
16、萃分析(Holme,Rossouw),4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他,冠心病：LDL-C2.6mmol/L,冠心病及其等危症：LDL-C2.6mmol/L,HPS,ASCOTPROSPERALLHATPROVE-IT,2004,ATP III新报告,极高危LDL-C70mg/L,NECP：美国国家胆固醇教育计划ATP：成人高胆固醇血症的检测,评估及治疗的专家委员会第三次报告,2007,TNTIDEALCORONA,第三十一页，共七十七页。,高危患者(hunzh)：强化他汀治疗获得更大益处2007年8月AHA/ACCUA/NSTEMI指南,所有UA/NSTEMI患者均为高危患者无论其基线LDL-C水平如何,均应使用他汀治疗应使用强化(qinghu)他汀积极治疗,以达到指南推荐的目标值依据：PROVE-IT研究,第三十二页，共七十七页。,PROVE IT试验(shyn)设计,ACS稳定(wndng)10天患者(N=4162)TC 240mg/dl,22因子(ynz)随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,阿托伐他汀每日80m
