1、泌尿系统(m nio x tn)损伤Injury to Urinary system,第一页，共五十一页。,临床(ln chun)病案,33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚(qng chu)，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,第二页，共五十一页。,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择(xunz)、并排序,询问病史（如何询问？）体格检查（如何检查？）腹部B超血常规小便常规输液、输血CT检查建立静脉(jngmi)通道让病人排尿监测生命体征保留导尿,第三页，共五十一页。,泌尿系损伤大约占全部(qunb)急症
2、损伤患者的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。,第四页，共五十一页。,肾脏(shnzng)损伤Renal Trauma,了解肾损伤的致伤原因熟悉肾损伤的病理类型(lixng)掌握肾损伤的临床表现熟悉肾损伤的诊断措施掌握肾损伤的紧急处理熟悉肾损伤的治疗原则,http:/,第五页，共五十一页。,一、肾损伤(snshng)的致伤原因,肾脏解剖位置深而隐蔽正常情况(qngkung)下有一定的活动度肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾
3、实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。,第六页，共五十一页。,肾损伤(snshng)的致伤原因,闭合性损伤Blunt trauma直接(zhji)暴力间接暴力开放性损伤Penetrating injury医源性损伤肾本身病变,第七页，共五十一页。,二、肾损伤(snshng)的病理类型,肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分(b fen)裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic La
4、ceration肾蒂伤Pedicle Injury,第八页，共五十一页。,肾损伤的病理(bngl)类型,肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂(su li)Shattered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury,第九页，共五十一页。,肾损伤(snshng)的病理类型,肾实质损伤肾脏挫伤Contusion 部分(b fen)裂伤Incompleted Laceration全层裂伤Completed Laceration肾脏碎裂Shatt
5、ered Kidney肾盂裂伤Pelvic Laceration肾蒂伤Pedicle Injury,第十页，共五十一页。,Classified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee Scale,轻型肾损伤I肾脏挫伤包膜下血肿、无肾实质(shzh)的裂伤II浅表裂伤皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗IV全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供,第十一页，共五十一页。,三、肾损伤的病理及病理生理(shngl)改变,肾实质和集合(jh)系统连续性破坏
6、,出血(ch xi)Hemorrhage,尿外渗Urinary extravasation,血 肿,尿囊肿,休 克,感 染,纤维化,晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压,开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤,脓 肿,第十二页，共五十一页。,四、肾损伤(snshng)的临床表现,肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需急诊处理，故其典型症状可能被忽略(hl)。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是：,血尿 休克(xik)局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热,第十三页，共五十一页。,肾损伤(snshng)的临床表现,休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血(ch xi)不止，休克逐
7、渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。,第十四页，共五十一页。,肾损伤(snshng)的临床表现,血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致(yzh)，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。,第十五页，共五十一页。,肾损伤(snshng)的临床表现,局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛
8、 腰部淤斑及肿块 感染(gnrn)发热,第十六页，共五十一页。,五、肾损伤(snshng)的诊断,诊断目的：明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏(shnzng)情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情,对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集(shuj)尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。,第十七页，共五十一页。,其它辅助检查B超检查静脉肾盂造影(zoyng)CT检查动脉造影,肾损伤(snshng)的诊断,第十八页，共五十一页。,1、紧急治疗 抗休克、复苏(f s)、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备,六、肾脏损伤(snshng)的治疗：,与损伤
9、程度(chngd)直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗,轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤,重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层裂伤肾血管伤,V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂,第十九页，共五十一页。,2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况(qngkung)血红蛋白及红细胞压积,肾脏(shnzng)损伤的治疗,第二十页，共五十一页。,3、手术治疗 开放性肾损伤(snshng)：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出
10、现以下情况者：输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者,第二十一页，共五十一页。,原则上选择经腹入路 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影 切开后腹膜进入肾周筋膜(jn m)前，宜先控制肾蒂 尽可能多的保留肾组织,手术(shush)探查注意事项：,第二十二页，共五十一页。,动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血(ch xi)者，通过导管栓塞止血。,第二十三页，共五十一页。,输尿管损伤(snshng)Ureteral Trauma,医源性损伤(snshng)手术损伤：直肠、妇产科或
11、其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。,第二十四页，共五十一页。,凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到(d do)诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。,盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为(zuwi)输尿管标志，可防止其损伤。,第二十五页，共五十一页。,膀胱(png gung)损伤Bladder Trauma,华西(Hux)泌尿urohxWest China Ho
12、spital,第二十六页，共五十一页。,膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械(qxi)检查也可引起膀胱损伤。,第二十七页，共五十一页。,一、膀胱损伤(snshng)的临床类型和表现：,膀胱(png gung)损伤,第二十八页，共五十一页。,膀胱(png gung)损伤的临床类型和表现：,膀胱破裂 腹膜内型：常发生在膀胱充盈(chngyng)时可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆
13、腔组织炎。腹膜内外联合伤：,第二十九页，共五十一页。,二、膀胱(png gung)损伤的主要症状和体征：,血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现(chxin)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。,第三十页，共五十一页。,诊断的目的：有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题(wnt)是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。,三、膀胱损伤(snshng)的诊断：,第三十一页，共五十一页。,根据病史及体征，诊断
14、膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法(fngf)。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱(png gung)损伤的诊断：,第三十二页，共五十一页。,膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行(shxng)这种检查。,膀胱损伤(snshng)的诊断：
15、,第三十三页，共五十一页。,四、膀胱(png gung)损伤的治疗：,立足于诊断：膀胱损伤的严重(ynzhng)程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗,治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部(jb)血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染,第三十四页，共五十一页。,五、膀胱(png gung)损伤的并发症：,腹膜炎 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。尿失禁：膀胱颈部损伤(snshng)所致。尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。,第三十五页，共五十一页。,尿道(niod
16、o)损伤Urethral Trauma,华西(Hux)泌尿urohxWest China Hospital,第三十六页，共五十一页。,尿道损伤的致伤原因(yunyn)：尿道外暴力闭合伤 尿道外暴力开放伤 尿道内暴力伤 非暴力性尿道损伤,第三十七页，共五十一页。,病理 尿道挫伤(cushng)尿道破裂 尿道断裂,分期(fn q)损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）,第三十八页，共五十一页。,悬垂(xun chu)部尿道,前尿道(niodo),球部尿道(niodo),前列腺部尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。,第三十九页，共五十一页。,前后尿道损伤的比较 致伤方式(fngsh)和受伤部位,后尿道骨盆骨折、膜部损伤,前尿道骑跨伤、球部损伤,第四十页，共五十一页。,前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易
