1、疑难病例(bngl)讨论,胃肠外科(wik)张星,第一页，共二十八页。,病例(bngl)介绍,56床 男 58岁 住院(zh yun)号1215502 患者因“胃部不适两月余”于2015年11月25日入院，于2015年11月30日在全麻下行胃癌根治术+肠造瘘术。术毕15日发生吻合口瘘，每日引流约300-400ml墨绿色液体。于2015年12月29日吻合口瘘好转。但患者病情出现恶化，全身无力精神状态差，每日血糖波动在19.826.5mmol，患者还出现清除呼吸道无力。CT显示患者大量肺部积液。,第二页，共二十八页。,护理(hl)诊断,1.水电解质紊乱2.肠瘘3.高血糖4.呼吸道清除(qngch)
2、无效,第三页，共二十八页。,护理(hl)措施,水电解质紊乱(wnlun)的原因：1.肠瘘引起大量消化液的丢失；2.患者长期禁食；,第四页，共二十八页。,高血糖护理(hl)措施,病因：1.胰腺细胞不能分泌足够的胰岛素，细胞分泌胰高血糖素过多。2.外周组织包括肝脏、肌肉和脂肪组织存在胰岛素抵抗。3.肠道吸收(xshu)、肠道菌群和肠道影响血糖控制激素，导致其异常。4.肾脏过度地回吸收糖。5.神经系统对糖代谢的调节异常。,第五页，共二十八页。,高血糖护理(hl)措施,临床表现：血糖升高、大量水分丢失，血渗透压也会相应升高，高血渗可刺激下丘脑的口渴中枢，从而引起口渴、多饮的症状(zhngzhung)；
3、由于胰岛素相对或绝对的缺乏，导致体内葡萄糖不能被利用，蛋白质和脂肪消耗增多，从而引起乏力、体重减轻,第六页，共二十八页。,高血糖护理(hl)措施,危害：短时间、一次性的高血糖对人体无严重损害。比如在应激状态下或情绪激动、高度紧张时，可出现短暂的高血糖；一次进食大量的糖类，也可出现短暂高血糖；随后，血糖水平逐渐恢复正常。然而长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变，导致急慢性并发症的发生。如失水、电解质紊乱、营养缺乏(quf)、抵抗力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变、心脑血管疾病、糖尿病足等。,第七页，共二十八页。,高血糖护理(hl)措施,首先要去除血糖(xutng)升高的诱因，如感染等诱发
4、血糖(xutng)升高的原因,第八页，共二十八页。,肠瘘的护理(hl)措施,主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿(nngzhng)也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿(nngzhng)、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。,第九页，共二十八页。,肠瘘的临床表现,1.瘘口腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出
5、，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术35天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重(ynzhng)的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘；或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。,第十页，共二十八页。,肠瘘的临床表现,2.营养物质吸收障碍肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢
6、失，患者可出现明显的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，患者体重可明显下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。3.感染在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数增加、腹部(f b)胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及有效的引流。,第十一页，共二十八页。,肠瘘的临床(ln chun)检查,1.腹部平片了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹
7、腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。2.消化道造影包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及(yj)瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。,第十二页，共二十八页。,肠瘘的临床(ln chun)检查,一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡
8、剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛影葡胺60100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度(sd)、有无分支叉道和脓腔等。3.CT明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造
9、成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。,第十三页，共二十八页。,肠瘘的临床(ln chun)检查,3.检查（1）收集24小时空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量(hnling)。（2）采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养（厌氧与需氧菌），必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。（3）血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质（血钾、钠、氯、钙、镁、磷等）以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。（4）抽动脉血作血气分析。（5）严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。,
10、第十四页，共二十八页。,肠瘘的治疗(zhlio),1.控制感染（1）在瘘的早期，如引流不畅，在进行剖腹探查时，应用大量生理盐水冲洗腹腔，并作多处引流；或扩大瘘口以利引流。（2）肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。（3）在治疗(zhlio)过程中，严密观察有无新的腹腔脓肿形成，并及时处理。2.瘘口处理（1）早期主要应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液尽量引流至体外。约经14周引流后，可形成完整的瘘管，肠液不再溢出至瘘管以外的腹腔内。再经持续负压引流，如无妨碍瘘口自愈的因素，管状瘘一般在36周内可自愈。,第十五页，共二十八页。,肠瘘的治疗(zhlio),全胃肠道外营养可减少肠液的分泌
11、量，如加用生长抑素则更能降低肠液漏出量，提高管状瘘的自愈率与缩短愈合时间。（2）感染控制、瘘管形成后，经造影证实无脓腔、远侧肠袢无梗阻时，管状瘘可应用医用粘合剂堵塞瘘管，控制肠液外漏，促进瘘管愈合。（3）唇状瘘或瘘口大、瘘管短的管状瘘，可用硅胶片内堵，起机械性关闭瘘口的作用，并保持肠道的连续性，控制肠液外漏，恢复肠道功能，达到简化处理与加强肠道营养支持的目的。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行(jnxng)持续负压引流。（4）在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可用人工肛门袋，既可保护皮肤，防止皮肤,第十六页，共二十八页。,肠瘘的治疗(zhlio),糜烂，又可减
12、少换药次数，患者活动又方便。如皮肤有糜烂，每日更换敷料12次，一般不需应用(yngyng)油膏保护。如有需要，可涂敷复方氧化锌软膏。3.营养支持（1）瘘管发生后早期或肠道功能未恢复时，可应用全胃肠外营养。如需较长时间应用全胃肠道外营养者，应补给谷氨酰胺。（2）在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管（用于低位小肠瘘、结肠瘘等）、空肠造口插管或经瘘口插管（用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等）灌注要素饮食。（3）瘘经“内堵”后，可恢复口服饮食。,第十七页，共二十八页。,肠瘘治疗(zhlio),（4）不论应用何种营养支持方法，均要求有适当的热能与蛋白供应质量，以达到
13、正氮平衡。4.手术治疗(zhlio)（1）手术指征未愈的管状瘘：影响管状瘘愈合的因素有结核、肿瘤、远侧肠袢梗阻、异物存留、瘘口附近有残余脓肿、瘘管瘢痕化或上皮化等；唇状瘘：很少能自愈。（2）手术时机确定性肠瘘手术应选择在感染已控制、患者全身情况良好时进行，一般在瘘管发生后3个月或更长一些时间。由于炎症、感染、营养不良等因素，早期手术的成功率不高。（3）手术方式肠瘘的手术方式有瘘口局部肠袢楔形切除缝合术、肠段切除吻合术、肠瘘部肠袢旷置术与带血管蒂肠浆肌层片或全层肠片修补术等。其中以肠段切除吻合术最,第十八页，共二十八页。,肠瘘治疗(zhlio),为常用，肠浆肌层片用于修复肠段难以切除的瘘。（4）
14、手术结束用大量等渗盐水（6000ml以上）冲洗腹腔，放置双套管负压引流，预防发生腹腔感染。并对行广泛剥离的病例作肠内插管小肠内固定术，避免术后发生粘连性肠梗阻，导致手术失败。5.防治并发症肠瘘伴有严重腹腔感染时，常有革兰阴性杆菌败血症及多器官功能障碍，可并发感染性休克、胃肠道大出血、黄疸、急性呼吸(hx)窘迫综合征、神志昏迷等情况，应加强监护，及时治疗。,第十九页，共二十八页。,清除(qngch)呼吸道无效,1.予雾化(w hu)吸入2.静脉滴注化痰药物3.予翻身叩背4.予吸痰,第二十页，共二十八页。,胸腔(xingqing)积液的原理,任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。
15、我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液(xuy)，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。,第二十一页，共二十八页。,胸腔(xingqing)积液的原理,因恶性肿瘤所致(su zh)营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变炎性积液多为渗出性，常伴
16、有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。,第二十二页，共二十八页。,胸腔积液的护理(hl)措施,措施：1）给氧，尊医嘱给予2L/min流量持续吸氧，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善病人的缺氧状态。2）减少耗氧，嘱病人卧床休息，减少氧耗。胸水消 失后还需继续休养2-3个月，避免疲劳。3）促进(cjn)呼吸功能，协助医生进行胸腔抽液，抽液 完成后嘱病人静卧，24h后才能洗澡。鼓励病人深呼吸，促进(cjn)肺膨胀。体位，嘱患者取半卧位或右侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰，多喝水，保持呼吸道通畅。督促病人进行缓慢的腹式呼吸，经常进行呼吸锻炼可减少胸膜粘连的发生，提高通气量。康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人
