1、护理(hl)查房,第一页，共二十一页。,患者、女、57岁，住院号：991745 2+月前因反复咳嗽咳痰20+年，加重1+月就诊于当地医院，行胸部CT检查示：左下肺周围型肺癌(fi i)、头颅CT提示：脑内多发病变，考虑转移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺经皮肺穿刺物病理诊断为：左肺鳞癌。,病史(bn sh)回顾,第二页，共二十一页。,病史(bn sh)汇报,患者因“1+天前患者无明显诱因感全身乏力不能正常行走及活动(hu dng)”于2014年2月7日平车入院，查体：T36.5 P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。神志清楚，呼吸规则，言语无力、双瞳孔正圆等大，直径为2.5mm光
2、反射稍迟钝，双下肢肌力级，双上肢肌力级。饮食、二便无异常。,第三页，共二十一页。,病史(bn sh)汇报,入院于肿瘤内科(nik)护理常规，一级护理心电监护、辅查血常规、肝肾功、电解质、头颅核磁共振、胸部CT等。遵医嘱于低流量吸氧、20%甘露醇ivgtt脱水降颅压对症治疗。告知防止跌倒的注意事项、加强心理护理。,第四页，共二十一页。,医疗(ylio)诊断,左下肺鳞癌期肝转移(zhuny),第五页，共二十一页。,护理(hl)诊断,1、活动无耐力：与全身乏力有关(yugun)。2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正 常活动有关。3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏
3、力，长期卧床有关。,第六页，共二十一页。,护理(hl)诊断,5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有 关。6、营养失调：低于机体需要量，与全身 乏力，食欲下降有关。7、焦虑(jiol)与恐惧：与担心疾病预后有关。,第七页，共二十一页。,护理(hl)措施,1、活动无耐力：与全身乏力有关。预期目标：患者活动恢复护理措施(cush)：严密观察生命体征、有无咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，避免剧烈活动，遵医嘱吸氧，告知吸氧的目的及注意事项取得配合。效果评价：患者逐渐恢复活动。,第八页，共二十一页。,护理(hl)措施,2、有受伤的危险：与全身乏力，不能正常活动(hu dng)有关。预期目标：患者住院期间未发生受伤
4、。护理措施：告知患者及家属跌倒的危险性，要求家属24小时床旁陪护，拉高床栏、防止患者在床上活动时跌倒。效果评价：患者未跌倒、受伤。,第九页，共二十一页。,护理(hl)措施,3、生活自理缺陷：与四肢乏力有关预期目标：患者生活能自理护理措施：协助患者充分休息、在床上活动时以省力和不感疲劳为原则(yunz)，指导家属做好洗漱、进食、个人卫生等生活护理，保持口腔清洁、防止感染将日常用品置于患者随手可及处，以便患者随时取用。效果评价：患者的生活能力逐渐恢复。,第十页，共二十一页。,护理(hl)措施,4、有皮肤完整性受损的危险：与全身乏力，长期卧床有关。预期目标：患者全身皮肤完整。护理措施：提供舒适，安静
5、，整洁的住院环境(hunjng)，保持室内恒温、湿度和空气流通，床单位整洁，协助患者按时翻身，保持身体清洁，防止压疮形成。效果评价：患者住院期间未发生压疮。,第十一页，共二十一页。,护理(hl)措施,5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。预期目标：患者未发生感染。护理措施：保持病室空气新鲜，每日定时(dn sh)通风2次，每次15-30min，接触病人前要洗手，并限制探视，减少感染因素。仔细观察病人的体温变化及肺部感染表现。效果评价：患者未发生感染。,第十二页，共二十一页。,护理(hl)措施,6、营养失调：低于机体需要量，与全身乏力，食欲下降(xijing)有关。预期目标：体重保持不变。护理
6、措施：鼓励患者多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。定时测量患者体重，做到维持正常体重。效果评价：体重无变化。,第十三页，共二十一页。,护理(hl)措施,7、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。预期目标：能采取积极有效的方法处理(chl)焦虑护理措施：向患者及家属讲解疾病相关知识。指导患者放松心情，配合治疗。协助患者树立抗癌信心，保持乐观情绪。效果评价：患者情绪稳定，配合治疗,第十四页，共二十一页。,动态病情(bngqng)观察,2月8日患者生命体征平稳(pngw
7、n)、乏力较前稍患者，血常规、电解质检查结果未见异常，遵医嘱二级护理、停用心电监护，继续于甘露醇脱水降颅压、鸦胆子抗肿瘤治疗。2月10日诉今日未排大便，腹胀明显、遵医嘱予清洁灌肠辅助排便。半小时后排出大便约300克，诉腹胀明显缓解。,第十五页，共二十一页。,补充(bchng)护理诊断,1、潜在并发症：便秘(bin m)2、预感性悲哀：担心疾病预后有关,第十六页，共二十一页。,护理(hl)措施,1、潜在并发症：便秘预期目标：能自主排便护理措施：养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成(xngchng)条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。建议患者每天至少喝250毫升的水，指导患
8、者进粗纤维饮食，多饮水清洁灌肠来改善便秘状况。效果评价：便秘症状等到缓解。,第十七页，共二十一页。,护理(hl)措施,2、预感性悲哀：担心(dn xn)疾病预后有关预期目标：能表达悲哀心情护理措施：关心、体贴、同情、安慰病人，承认病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，经常给病人提供相关疾病诊断、进展和预后方面的信息。鼓励病人进行自我护理，经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的信心。效果评价：与悲哀有关的行为有改善。,第十八页，共二十一页。,补充(bchng)病情观察,2月12日患者四肢肌力到达级，继续予甘露醇与鸦胆子对症治疗中。2月16日拟行全脑放疗(fn lio)，但是担心放疗(
9、fn lio)过程中患者有跌倒的危险，家属放弃放疗(fn lio)，予以签字出院。,第十九页，共二十一页。,健康(jinkng)教育,指导家属回家后密切注意患者的生命体征、精神(jngshn)及神志变化，正确记录液体的出入量，应限制液体的入量，做好患者的心理护理，用疗效好的典型病例鼓励患者积极面对疾病，使患者从消极低沉的心态转变为积极向上的心态。消除病人的恐惧心理，使病人增强对治疗的信息，减少或忘记疾病带来的痛苦，从中获得与疾病抗争的力量。如有任何不适，返院复查。,第二十页，共二十一页。,内容(nirng)总结,护理查房。患者因“1+天前患者无明显诱因感全身乏力不能正常行走及活动”于2014年2月7日平车入院，查体：T36.5 P86次/分 R18次/分 BP116/72mmHg。5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有。7、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。7、焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关。6、营养失调(shtio)：低于机体需要量，与全身乏力，食欲下降有关。定时测量患者体重，做到维持正常体重。如有任何不适，返院复查,第二十一页，共二十一页。,
