1、痛风(tn fn)的诊治进展,第一页，共六十页。,内容(nirng),痛风(tn fn)的定义,痛风(tn fn)的流行病学,痛风的发病机制和临床表现,痛风的诊断,痛风的治疗,第二页，共六十页。,痛风(tn fn)的定义,痛风:指遗传和（或）获得性原因引起嘌呤代谢紊乱,使尿酸产生过多及/或尿酸排泄减少所致的晶体性关节炎。痛风特指(t zh)急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风发病的先决条件是高尿酸血症痛风的属性:属于代谢性范畴,第三页，共六十页。,高尿酸血症的定义(dngy),血清中尿酸含量超过420mol/L(7.0mg/dl)；这个浓度(n
2、ngd)为尿酸在血液中的饱和浓度(nngd)，超过此浓度(nngd)时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。痛风患者发生急性关节炎时,多同时有高尿酸血症(70%)。约5-12%的高尿酸血症者最终患痛风,第四页，共六十页。,流行病学(li xn bn xu),欧洲及北美高尿酸血症2-18%,世界各地痛风总患病率介于0.13-15.3%之间；美国成年人痛风患病率为3.9%，全美有约830万痛风患者,而在过去的五十年里,美国的痛风发病率几乎翻了一番.1958年之前，我国仅报道痛风25例,70年代，我国痛风的发病率出现(chxin)逐年上升趋势，80年代，则呈现出直线上升趋势。表现特点：南方北方
3、,东部西部；目前我国高尿酸血症整体患病率13.2-21.04；痛风的整体患病率1.33。,第五页，共六十页。,世界范围(fnwi)内痛风患病率,第六页，共六十页。,流行病学(li xn bn xu),性别:男女比例为20:1。雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸盐结晶有易感性而引起细胞反应雌激素促肾排尿(pi nio)酸雌激素使细胞器的磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀年龄:多40岁,女性几乎都在绝经后发生,第七页，共六十页。,痛风(tn fn)（高尿酸血症）年轻化趋势明显,青少年高尿酸血症问题(wnt)越来越突出,男性高于女性沿海(ynhi)高于内地,发病率各地不一,第八页，共六十页。,酒精与痛风的关系(
4、gun x)-饮酒易发痛风,痛风患者(hunzh)中,50%有规律饮酒史；酒可提供嘌呤原料,还加速腺嘌呤核苷酸分解,产生尿酸增多；酒后摄食减少，酮体增加，可竞争性地抑制肾脏排泄尿酸；啤酒尽管嘌呤含量不高,但有较多的鸟苷,可代谢为尿酸。,第九页，共六十页。,肥胖(fipng)与痛风的关系-肥胖易患痛风,48-78%的痛风者肥胖青年时期肥胖是发生痛风的危险(wixin)因素肥胖者内分泌紊乱、雄激素和促肾上腺皮质激素水平下降或酮酸生成增加,可抑制尿酸排泄 肥胖者常摄入增多,尤其是动物蛋白及脂肪,嘌呤合成加速,尿酸生成增加,第十页，共六十页。,高尿酸血症的危害(wihi),第十一页，共六十页。,高尿酸
5、血症的危害(wihi),17的冠心病者有高尿酸血症,高尿酸血症是冠心病的危险(wixin)因素；25-50%的痛风者有高血压,12-20%高血压者患痛风；10-50%的痛风有糖尿病；75-84%的痛风者有高血脂。,第十二页，共六十页。,大量研究(ynji)证据显示：,痛风(tn fn),第十三页，共六十页。,痛风(tn fn)的发病机制,嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多(u du)尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,第十四页，共六十页。,尿酸的排泄(pixi),内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生(chnshng)750mg,尿酸池(1200mg),肾脏(shnzng)排泄
6、 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,第十五页，共六十页。,肾脏(shnzng)排泄尿酸,第十六页，共六十页。,血尿酸水平(shupng)升高的原因,排出减少(jinsho)合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出(pi ch)减少占90,第十七页，共六十页。,临床表现,维持终身(zhngshn)不发病的高尿酸血症,称无症状性高尿酸血症只有当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并导致出现急性关节炎,痛风石,痛风性肾病等临床表现时,才诊断痛风,第十八页，共六十页。,痛风(tn fn)异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性(jxng)关节炎高尿酸
7、血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,第十九页，共六十页。,临床表现-痛风性关节炎,是痛风最常见的一种临床表现典型性表现为急性关节炎:关节局部红肿热痛 在所有(suyu)关节炎中,本病 的疼痛最为剧烈,如刀 割样,第二十页，共六十页。,关节炎发作(fzu)特点,急性发作:病初24-48h达高峰常于凌晨3-6时发病典型急性关节炎,疼痛剧烈病程短:3-5天或1周左右缓解间歇期如常(rchng)人消肿后局部表皮有脱屑,第二十一页，共六十页。,关节炎受累(shu li)特点,85%单关节起病,以第一跖趾关节首发占 60-78%,整个(zhngg)病
8、程累及率90%；90只累及1个关节,反复发作可多关节；其它累及最多关节依次为:足跗跖关节（11.7）,掌指、指间关节8.9%,踝（8.7）,膝（3.9）,腕（2.8）等；很少累及中轴关节及髋、肩关节,第二十二页，共六十页。,DECT,第二十三页，共六十页。,双能量(nngling)CT,第二十四页，共六十页。,痛风(tn fn)关节炎发作原因,晶体沉积(chnj)或痛风石表面析出碎结晶,被蛋白(dnbi)包裹,附着于细胞表面(巨噬细胞,血小板等),蛋白介质的直接激活,细胞吞噬作用,释放趋化因子和酶类,引起急性炎症反应,尿酸水平突然 或,第二十五页，共六十页。,临床表现-痛风(tn fn)石,是
9、尿酸钠结晶被包被后形成的慢性异物性肉芽肿典型痛风石在耳轮,最常见部位在第1跖趾关节周围为黄白色赘生物,可破溃排出(pi ch)白色糊状物,难愈合,第二十六页，共六十页。,痛风(tn fn)石特点,病程较长者易出现(多10年)，提示疾病转慢性；除中枢外,其他部位均可沉积,多数在肢端和末梢(体温低),典型性在耳轮,最多位于(wiy)第一跖趾关节附近；广泛的不对称和不规则分布；为阴性结石,X线下不显影B超检查才能发现,第二十七页，共六十页。,痛风石微观(wigun)结构,抽内容物,查尿酸盐结晶,必要时活检(无水乙醇脱水)尿酸盐结晶呈细针或钝棒状,长5-20 m主要为细胞外的游离态,呈针状,有折光现象
10、(xinxing)(见A图)关节炎急性期则常被吞噬在细胞内(见B图),A,B,第二十八页，共六十页。,临床表现-痛风(tn fn)肾损害,长期痛风者1/3有肾损害,而尸检几乎100%损害程度(chngd)与关节炎严重程度(chngd)及痛风石形成不成比例有3种主要形式痛风性肾病(常见)尿酸性肾结石(常见)急性梗阻性肾病(少),第二十九页，共六十页。,痛风(tn fn)性肾病,主要原因:尿酸盐结晶先沉于肾髓质,引起慢性间质性肾炎,肾小管萎缩,纤维化和硬化,后期进一步累及肾小球 右图:肾小管和肾间质中大量(dling)尿酸盐沉积,髓质,皮质(pzh),第三十页，共六十页。,痛风(tn fn)性肾病
11、,常见于中年以上男性,起病隐袭临床表现早期:腰痛,轻度浮肿,水肿(shuzhng),血压中度高,夜尿多,尿比重低和轻度蛋白尿(47.6-100)晚期:肾功能衰竭右图:充满晶体的部分 为炎性肉芽肿包绕,肾 小管肥大,间质炎和纤 维化,第三十一页，共六十页。,痛风(tn fn)诊断,痛风诊断应包括病程分期、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作(fzu)史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,第三十二页，共六十页。,痛风(tn fn)关节炎的诊断,根据典型症状和化验易确诊临床症状不典型或化验不完全支持时,可抽取受累关节的关节液
12、查尿酸盐结晶约85%的急性期患者可查到间歇期和慢性(mn xng)痛风者阳性率仅50%阳性可确诊痛风,但阴性不能否 定痛风诊断,第三十三页，共六十页。,鉴别(jinbi)诊断,急性痛风性关节炎 急性蜂窝织炎 化脓性关节炎 反应性关节炎 创伤性关节炎 回纹型性风湿症 其它(qt)晶体性关节炎,慢性(mn xng)痛风性关节炎 骨关节炎 类风湿关节炎 银屑病关节炎 骨肿瘤,第三十四页，共六十页。,痛风预后(yhu)不佳的因素,病程长,血尿酸长期高水平,降尿酸药效差发病年龄早有家族史饮食控制差较早出现痛风石,数量多,体积大伴肾病,如多发肾结石,肾功减退等急性发作次数(csh)频繁,一年内5次,第三十
13、五页，共六十页。,主要(zhyo)死因,肾功受损导致慢性肾功衰竭和尿毒症,及急性肾功不全者(20%-30%)皮肤的痛风石破溃并发(bngf)感染或引起菌血症和败血症与痛风伴发的疾病如高血压、动脉硬化和糖尿病等泌尿系结石或肾盂积水导致顽固性泌尿系感染,尤其是肾盂肾炎引起的坏死性肾乳头炎等,第三十六页，共六十页。,治疗(zhlio)目的,原发性痛风(tn fn)目前不能根治防治目的1.迅速控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发3.纠正高尿酸血症，阻止新的晶体沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病，促使已沉积的晶体溶解，逆转痛风,第三十七页，共六十页。,痛风的治疗(zhlio)措施,第三
14、十八页，共六十页。,痛风(tn fn)的治疗,患者教育，饮食指导，提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免“非必需”会导致高尿酸药物(yow)的应用,上述(shngsh)事项适用于所有痛风患者。,第三十九页，共六十页。,痛风(tn fn)的非药物治疗,肥胖者减肥，尽量恢复正常的体重指数（BMI）。健康饮食戒烟适当运动保证充足(chngz)的水分摄入,第四十页，共六十页。,控制(kngzh)诱发因素,大陆分析:疲劳过度(45.7%),进高嘌呤食物(43.2%),饮酒过量(25.9%),受凉感冒(18.5%),关节外伤(15.5%)及剧烈运动(9.6%)台湾研究:约50%患者(hunz
15、h)与饮食有关,其中啤酒最重要(60%),其次海产品(18%),内脏食物(14%),而豆制品很少诱发(2%),第四十一页，共六十页。,饮食(ynsh)控制,第四十二页，共六十页。,急性痛风(tn fn)发作时的治疗,急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗。最好在发病之初的24h内开始药物治疗。如果(rgu)ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。,第四十三页，共六十页。,急性痛风(tn fn)的治疗秋水仙碱,推荐发作后36h内服用。鉴于其不良反应明显(mngxin)，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2mg，1h后再服用0.6mg，12h后按预防性抗炎治疗剂量（0.6mg
16、 qd或0.6mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。,主要目的是预防痛风的复发与非甾体抗炎药或糖皮质激素合用有协同作用（不主张(zhzhng)单独使用秋水仙碱）,第四十四页，共六十页。,秋水仙碱的不良反应,毒副作用与剂量(jling)相关,口服(kuf)较静脉注射安全性高,马丁代尔药物(yow)大典37版：p528,5/20,第四十五页，共六十页。,急性(jxng)痛风的治疗NSAID,服用NSAID应遵循FDA或EMA批准的剂量(jling)足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患者有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。,第四十六页，共六十页。,1-2个大关节(gunji)受累者可予关节(gunji)腔内注射。多关节受累可口服泼尼松：开始 0.5mg/kg用药 510天，停药/用药 25天，710天内逐渐减量，停药。不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙。,急性(jxng)痛风的治疗糖皮质激素,伴消化道溃疡、感染(gnrn
