1、gsh,腰痛,1,第一页,共四十五页。,一、概述二、病因病机三、诊断与鉴别诊断四、辨证论治五、转归预后(yhu)六、临证要点,2,第二页,共四十五页。,1.定 义:腰痛是指由于外感、内伤或闪挫而致的腰部一侧或两侧疼痛为主症的一类病证。腰痛可呈急性起病,疼痛较重,累及一侧或两侧腰部,轻微活动即可引起剧烈疼痛,脊柱一侧或两侧有明显压痛。有些(yuxi)则起病缓慢,呈隐痛或酸痛,每因体位不当、劳累过度、天气变化等因素而加重。部分患者腰痛可发生在长时间不活动或休息时。临床腰痛常兼腿痛,或兼腹痛,若以腰痛为主者,均属本篇范畴。,3,第三页,共四十五页。,二、病因病机 腰为肾之府,受肾精气之充养,又为任、
2、督、冲、带之脉循行之处,故凡感受外邪,闪挫跌仆,劳欲过度,久病、年老、体虚,均可引发(yn f)腰痛。1 感受寒湿 2 感受湿热 3 气滞血瘀 4 肾亏体虚,4,第四页,共四十五页。,1.感受(gnshu)寒湿由于久居冷湿之地,或涉水冒雨,劳汗当风,衣着湿冷,都可感受寒湿之邪 寒邪凝滞收引 湿邪粘聚不化 致腰腿经脉受阻 气血运行不畅 腰痛,5,第五页,共四十五页。,第六页,共四十五页。,2.感受湿热岁气湿热行令,或长夏之际,湿热交蒸,或寒湿蕴积日久,郁而化热,转为湿热 阻遏(z)经脉 腰痛,7,第七页,共四十五页。,3.气滞血瘀跌仆外伤,损伤经脉气血,或因久病,气血运行不畅,或体位不正,腰部用
3、力不当,屏气闪挫 经络气血阻滞不通(b tn)瘀血留着腰部 腰痛,8,第八页,共四十五页。,4.肾亏体虚先天禀赋不足,加之(ji zh)劳累太过,或久病体虚,或年老体衰,或房室不节 肾精亏损 无以濡养筋脉 腰痛,9,第九页,共四十五页。,腰为肾之府,乃肾之精气所溉之域。肾与膀胱相表里,足太阳经过之。此外,任、督、冲、带诸脉,亦布其间,故内伤则不外乎肾虚,而外感风寒湿热诸邪,以湿性粘滞,最易痹着腰部,所以外感总离不开湿邪为患。肾虚是发病关键所在,风寒湿热的痹阻不行(bxng),常因肾虚而客,否则虽感外邪,亦不致出现腰痛。至于劳力扭伤,则和瘀血有关,临床上亦不少见。,10,第十页,共四十五页。,三
4、、诊断及鉴别诊断 1、诊断:(1)本病以一侧或两侧腰部疼痛为主要表现。(2)急性腰痛,病程较短,活动后加重,脊柱两旁(lingpng)常有压痛。(3)慢性腰痛,病程较长,腰部多隐痛或酸痛,常因体位不 当、劳累及天气变化等因素诱发加重。2、鉴别诊断(1)腰软(2)痹病(3)腰酸(4)淋证,11,第十一页,共四十五页。,1 腰软 腰软指腰部软弱无力为主症的病证,多见于婴幼儿,多属于(shy)虚证,主要责之于肾虚,亦有因肝肾阴亏而内热的较重者,如古今医鉴 说:“腰软者,肾肝伏热。”临床表现除腰部软弱无力外,多伴有发育迟缓、头项软弱、手足瘫痞、囱门迟闭,甚则鸡胸、龟背等,但一般无腰部酸痛。,12,第十
5、二页,共四十五页。,2 痹病 痹病是由外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅所导致的,以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大变形或灼热疼痛等为主要(zhyo)临床表现的病证。痹病患者亦可伴有腰痛,两者在病因、病机、治疗用药上有相似之处,但痹病总以肢体关节疼痛为主要临床表现,而腰痛患者虽可伴有肢体酸痛,但以腰痛为主,且腰痛以肾虚为本,以虚证为多。,13,第十三页,共四十五页。,3 腰酸 腰酸是指腰部酸楚不适的症状。在临床上腰痛常伴有腰酸,腰酸则不一定有腰痛,两者都与肾虚有密切的关系。肾虚腰酸可视为肾虚腰痛的初始阶段,肾虚腰痛是其进一步发展的结果(ji gu)。在病因上,如张
6、氏医通 所说:“腰痛尚有寒湿伤损之异,腰酸悉属房劳肾虚。”临证可资鉴别。,14,第十四页,共四十五页。,4 淋证 淋证是指小便(xiobin)频急短涩,淋沥刺痛,欲出未尽、小腹拘急,或痛引腰腹的病证。腰痛可为实证淋证重要的兼证,且多呈阵发绞痛或放射疼痛的特点。而腰痛患者则无小便频急涩痛的特征性表现。,15,第十五页,共四十五页。,四、辨证论治1.辨证(binzhng)要点 2.治疗原则 3.分证论治,16,第十六页,共四十五页。,1)、辨外感内伤(wi gn ni shng),风、寒、湿、热等外邪(wi xi),肾虚(shn x),起病较急,病程较短,腰痛明显,以刺痛或钝痛为主,起病较缓,病程
7、较长,甚则久延不愈,以腰酸痛为主,兼有表证,兼有脏腑虚损症状,第十七页,共四十五页。,2)、分清(fn qng)病邪的性质,湿,1,腰重痛,卧时不能转侧(zhun c),行时重痛无力者,寒,2,腰冷痛,得热则舒,四肢(szh)倦怠,足寒肢冷,洒淅拘急,湿热,3,腰部热痛,身热汗出,小便热赤,苔黄腻者,第十八页,共四十五页。,3)、审察脏腑虚实内伤腰痛有虚实之分,腰为肾之府,故腰痛以肾虚为主。若腰痛悠悠戚戚,屡发不止,劳动即痛,肢麻头晕者,乃肝肾(n shn)之衰败也,如腰酸乏力,神疲纳呆,面色行晄白,或有水肿,或有泄泻,或有肢冷脘塞,为脾肾亏损也。内伤腰痛实证则为湿痰、瘀血凝滞不通所致。若腰痛
8、引少腹,或伴阴茎疼痛,睾丸胀痛,会阴不舒者,肝经气滞也。,19,第十九页,共四十五页。,4)、注意经络(jnglu)部位 腰痛引背者,病在太阳经;腰痛不可以俯仰者,病在少阳经;腰痛不可前后转动者,病在阳明经;腰痛引脊者,病在少阴经;腰痛引少腹,上至胁者,病在太阴经;腰痛引阴器者,病在厥阴经。,20,第二十页,共四十五页。,5)、辨别在气在血 病在气分者痛多为胀痛,病势时作时止,痛无定 处,聚散无常,走窜作痛,痛处可按,多昼重夜轻;病在血分者痛多为刺痛,痛势绵绵不绝,痛处固 定,痛不可(bk)按,或可触及条块状物,痛无休止,多昼轻夜重。,21,第二十一页,共四十五页。,2.治疗原则实证(shzh
9、ng)者,以祛邪为主,分别予以祛风、散寒、利湿、清热、祛瘀等,或兼而用之;虚证者,以补肾为主;本虚标实,虚实夹杂者,当祛邪兼以补肾,或补肾 兼以祛邪。,22,第二十二页,共四十五页。,3.分证论治(1)寒湿(hn sh)腰痛(2)湿热腰痛(3)瘀血腰痛(4)肾虚腰痛,23,第二十三页,共四十五页。,主症:腰部冷痛重着,遇阴雨天加重(jizhng)。兼次症:腰部转侧不利,形寒肢沉。舌脉:苔白腻;脉沉而迟缓。,24,病机:寒湿闭阻经络治法:散寒行湿,温经通络方药:甘姜苓术汤 干姜、甘草散寒暖中 茯苓、白术健脾渗湿 脾主肌肉,司运化水湿,脾阳不振,则寒湿留着腰部肌肉,故用暖土胜湿法,使寒去湿化,则诸
10、证自解。临证应用,可加桂枝、牛膝以温经通络,或加杜仲(d zhn)、桑寄生、续断,以兼补肾壮腰。,(1)寒湿(hn sh)腰痛,第二十四页,共四十五页。,分析:当寒湿之邪,侵袭腰部(yo b),痹阻经络时,因寒性 收引,湿性凝滞,故腰部冷痛重着,转侧不利。湿为阴邪,得阳始化,静卧则湿邪更易停滞,故虽卧疼痛不减。阴雨寒冷天气则寒湿更甚,故疼痛加剧。苔白腻,脉沉而迟缓,均为寒湿 停聚之象。,第二十五页,共四十五页。,加减:1、寒邪偏胜,冷痛,拘急不舒,可加附片,以温肾祛寒;2、湿邪偏胜,则痛而沉重为著,苔厚腻,可加苍术;3、腰痛左右不定,牵引两足,或连肩背,或关节游痛,是兼有风邪(fn xi),宜
11、甘姜苓术汤合独活寄生汤加减,以祛 风活络,补益肝肾;4、寒湿之邪,易伤阳气,若年高体弱或久病不愈,必伤 及肾阳,治当散寒行湿为主,兼补肾阳,酌加菟丝子、补骨脂,以助温阳散寒。,26,第二十六页,共四十五页。,主症:腰部疼痛,痛处(tngch)伴热感,热天或雨天加重。兼次症:口苦,小便短赤。舌脉:苔黄腻;脉濡数或弦数。,27,(2)湿热(sh r)腰痛,治法:清热利湿,舒筋止痛。方药:四妙丸苍术苦温燥湿;黄柏苦寒清下焦之热;薏苡仁清利湿热(sh r);牛膝通利筋脉,引药下行兼能强壮腰膝 四药合用,则湿热下清,而腰筋强壮,疼痛可愈。临证应用可酌加木瓜、络石藤,加强舒筋通络止痛之功。,第二十七页,共
12、四十五页。,分析:湿热壅于腰部,筋脉弛缓,经气不通,故腰 部弛痛而伴有热感。热天或雨天热重湿增,故疼痛加重,活动后气机稍有舒展,湿滞得 减,故痛或可减。湿热下注膀胱(png gung),故小便短 赤。苔黄腻,脉濡数,均为湿热之象。,第二十八页,共四十五页。,加减:1、舌质红、口渴、小便短赤,脉弦数,可酌加桅子、泽泻、木通(m tn)以助清利湿热;2、湿热之邪,蕴蓄日久,或热象偏重,亦能耗伤阴津,兼见腰酸咽干、手足心热,治当清利湿热为主,佐 以滋补肾阴,但要注意选用滋阴而不恋湿的药物,如女贞子、旱莲草等。,29,第二十九页,共四十五页。,主症:腰痛如刺,痛有定处。兼次症:腰部转侧不利(bl),痛
13、处拒按。舌脉:舌质紫暗,或有瘀斑;脉涩。,30,(3)瘀血(y xu)腰痛,治法:活血化瘀,理气止痛。方药:身痛逐瘀汤 当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀;没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀之力;香附行气以活血;牛膝引瘀血下行(xixng)并能强壮腰膝。,第三十页,共四十五页。,分析:瘀血阻滞经脉,以致气血(q xu)不通畅,故腰痛如刺,而痛有定处,按之则痛甚。舌质紫暗,或有瘀斑,脉涩,日轻夜重,均为瘀血内停征象。,第三十一页,共四十五页。,加减:1、若无周身痹痛,可去秦艽、羌活。2、若兼有风湿者,宜加独活、狗脊,以祛风胜湿,而狗 脊配方中牛膝(ni x),更能强壮腰膝;3、若兼肾虚,宜加杜仲、续断、
14、熟地黄以补肾壮筋骨;4、若有明显的体位不正,用力不当的闪扭病史,则加乳 香以配方中没药,可增强行气活血止痛之功,再加青 皮以配方中香附,更可加强行气之力。,32,第三十二页,共四十五页。,主症:腰部酸痛,喜按喜揉,遇劳更甚,卧则减轻,腿膝无力。兼次症:少腹拘急,面色(mins)晄白,手足不温,少气乏力;或心烦 失眠,口燥咽干,手足心热,面色潮红。舌脉:舌淡或红;脉沉细或细数。,33,(4)肾虚(shn x)腰痛,治法:偏阳虚者,宜温补肾阳;偏阴虚者,宜滋补肾阴。方药:偏阳虚者宜右归丸,偏阴虚者宜左归丸。右归丸方中用熟地、山药、山萸肉、枸杞子,培补肾精,是为阴中求阳之用;杜仲强腰益精;菟丝子补益
15、肝肾;当归补血行血。诸药合用,共奏温肾壮腰之功。左归丸方中用地黄、枸杞(gu q)、山萸肉、龟板胶以填补肾阴;配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰,肾得滋养则虚痛可除;,第三十三页,共四十五页。,分析:腰为肾府,肾主骨髓,肾之精气亏虚,则腰脊失养,故酸软无力,其痛绵绵,喜按喜揉,是为虚证所见。劳则气耗,故遇劳更甚,卧则减轻。阳虚不能煦筋,则少腹拘急,四肢不得温养,故手足不温。面色晄白,舌淡,脉沉细皆为阳虚有寒之象。阴虚则阴津不足(bz),虚火上炎,故心烦失眠,口燥咽干,手足心热。舌质红少苔,脉弦 细数,均为阴虚有热之征。,第三十四页,共四十五页。,左归丸右归丸,左归丸内山药地 萸肉枸杞与牛膝 菟丝
16、龟鹿二胶合(jioh)壮水之主第一方 右归丸中地附桂 山药茱萸菟丝归 杜仲鹿胶枸杞子 益火之源此方魁,第三十五页,共四十五页。,五、转归预后(yhu),外感腰痛,及早治疗,可向愈,若未能及时治疗,湿邪其性豁滞,较难祛尽,邪留腰府,久而入络,由实转虚,则病情迁延难愈。外伤腰痛,闪挫坠堕较轻者,经活血化瘀,理气止痛治疗,瘀祛络通,可愈,但外伤较重,损及腰髓骨骸,则往往留有终身残疾,肾虚腰痛的预后取决于引起本证的原发病证。腰痛病迁日久,或因气郁血阻,经络不通,或因肾精亏损,脾肾两虚,致腰府肌肉、筋脉失养,肢体(zht)骨节失荣,可逐渐转变为萎证;肾虚腰痛,因肾虚水液气化失常,可伴发水肿;湿热腰痛,因湿热下注,膀胱气化失司,可兼淋证、癃闭。,36,第三十六页,共四十五页。,六、临证要点(1)痛急宜止,痛缓当调。腰痛急性发作,或痛势剧烈,当急则治其标以止痛为先。应审证求因,分别施以祛邪通络之法,如散寒、利湿、清热、活血、理气等法,达到邪除络通痛止的目的,其中尤其以温通活血止痛药,如川乌、草乌、附子、细辛、红花、三七等,为临床常用,但应注意其毒性和用量用法。如腰痛呈慢性发作,痛势较缓,则以调理为主