1、从最新?合理用药指南第2版?重新认识Hcy与心脑血管病,赵连友第四军医大学唐都医院,第一页，共三十八页。,中国高血压控制率,6.1%为美国的6分之一,第二页，共三十八页。,为什么高血压控制率低?,社会,患者,医师,第三页，共三十八页。,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压 晨峰性高血压,H 型的高血压 代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,第四页，共三十八页。,H型高血压,H型高血压概念及由来 H型高血压心血管损害 H型高血压发生的机制 H型高血压的防治对策,第五页，共三十八页。,一个全新概念H型高血压
2、H-type Hypertension,伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients,co-morbid with elevated plasma homocysteine levels,are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科杂志 2022,47(12)：976-7,H型高血压概念及由来,第六页，共三十八页。,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南，高同型半胱氨酸血症10mol/L,第七页，共三十八页。,H型高血
3、压由来,心脑血管病的中国现象,中国人高血压、高血脂、高血糖患者患病率低于美国，但脑卒中发病率高于美国！,第八页，共三十八页。,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics SystemReport on Cardiovascular Diseases in China(2022-2022)N Engl J Med 2006;2022；北京大学学报(医学版)2007(39),中国脑卒中危险因素之惑,第九页，共三十八页。,NOTES:Estimates are age-adjusted.Starting with 1999 data,causes of dea
4、th were coded according to ICD10.,SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2022Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007),Mortality for CHD and Stroke,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality(1/1
5、00,000(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,第十页，共三十八页。,Asian Pacific Region Stroke(2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Ko
6、rea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J&Mensah G.2004.Geneva.WHO Figures(not adjusted for age).,2002中国的卒中发生已是美国的212%,中国脑卒中患病率是美国的,2.3倍,第十一页，共三十八页。,在高血压控制完全一样的情况下，中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群,STOP-1
7、 SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS*NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,Year ofPublication,Average age(yrs),No.patientsrandomized,No.stro
8、kes,StudyAcronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001;10:190-2,*Studies were conducted in China*Study was conducted in Japan,Stroke:MI ratio,1.54 1.6313.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No.MI,第十二页，共三十八页。,1984年,在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。,2004年,8.
9、7%/年,Zhao et al,Stroke,2022(国际“卒中杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果),第十三页，共三十八页。,高血压 高血脂 高血糖,为什么？,患病率低于美国,中国,但脑卒中发病率高于美国！,第十四页，共三十八页。,新指南 新观点 新理念,高Hcy血症,2022年版,中国高血压防治指南指出 心血管危险因素,中华心血管病杂志2022，7：586,第十五页，共三十八页。,六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报医学版2007；(39)614-618,75%,第十六页，共三十八页。,H型高血压对心血管损害,H型高血压,
10、心肌堵塞,脑卒中,1.Weir et al.Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.2.Beers MH,et al.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.1999:1629-1648.3.Francis CK,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Blood Pressure.2nd ed.1999:175-176.4.Hershey LA,et al.Hypertension Primer:The Essentials of High Bloo
11、d Pressure.2nd ed.1999:188-189.,外周动脉粥样硬化,左室肥厚,肾功能不全,第十七页，共三十八页。,阜外医院人群跟踪研究,Hcy是脑卒中复发独立危险因素,临床内科杂志 2022;26:666-668,1823例初发卒中，4.5年随访校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险 54%高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险 74%,第十八页，共三十八页。,H型高血压心脑血管疾病极高危危险因素,Relative Risk(Vascular Disease),JAMA.1997;277:1775-1781,H型高血压增加
12、血管性事件风险28倍,H型高血压,第十九页，共三十八页。,BVTT,HCY：“二十一世纪的胆固醇,第二十页，共三十八页。,H型高血压发生机制,第二十一页，共三十八页。,高Hcy对心血管损伤的机制,氧化应激反响，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.2004;35:345-347.,第二十二页，共三十八页。,高血压Hcy内皮损伤,NO,血管舒张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,高血压,MTHFR,去甲基四氢叶酸复原酶活性降低MTHFR,第二十三页，共三十八页
13、。,去甲基四氢叶酸复原酶MTHFR,C677T位点有三个基因团 CT杂合型50.4%CC重合型24.8%TT突变型25.1%,MTHFR活性,HCY转换率,HCY水平,第二十四页，共三十八页。,H型高血压的发生机制,中国人群遗传特征：MTHFR基因突变率高达,25%,遗传因素 决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压！,第二十五页，共三十八页。,心脑血管事件,高血压,高HCY,降压药,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治思路,H型高血压标准化治疗,第二十六页，共三十八页。,卒中患者HCY和叶酸水平变化,与对照组比较P0.05,与对照组比较P0.01,张汉伟,山西医药杂志,2022,37(4
14、):353,叶酸,HCY,126,198,104,75,卒中组叶酸组低于正常人，并有统计学意义,第二十七页，共三十八页。,西安地区抽样人群(3331例)的叶酸状况调查研究 血叶酸水平：7.12ng/ml叶酸缺乏(6ng/ml)：45.46%叶酸缺乏症(3ng/ml)：10.49%,补充叶酸降低Hcy的依据,我国人群特点:叶酸严重缺乏我国：2060美国：0.06%,第二十八页，共三十八页。,补充适量叶酸降低Hcy机制,第二十九页，共三十八页。,降低同型半胱氨酸及高血压药物,依那普利叶酸片,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬度和老年收缩期高血压发生有关,第三十页，共三十八页。,高血压HCY内皮损伤,NO
15、,血管舒张功能改善,动脉壁弹性蛋白水解 减轻,血管平滑肌细胞增殖受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,(-),提供再甲基化供体，使HCY转化为蛋氨酸。,第三十一页，共三十八页。,在中国成人高血压患者，以依那普利叶酸片依叶为根底的降压治疗方案，可以较以传统降压药依那普利为根底的单纯降压治疗方案进一步显著降低21%首发脑卒中风险。,依那普利片,依那普利叶酸片,21%,*Hazard ratio estimated using the Cox*proportional hazards model.,JAMA.2022 Apr 7;313(13):1325-35.,精准设计 完胜其余,循证证据：?JAMA?
16、CSPPT研究,依叶 更加有效减少首发卒中发生风险21%显著降低H型高血压脑卒中风险23%,第三十二页，共三十八页。,循证证据：?柳叶刀?Meta分析,Lancet 2007;369:1876-82,补充叶酸总体降低脑卒中风险18%,一级预防应用降低脑卒中风险25%能使Hcy下降超过20%那么脑卒中风险下降23%疗程大于36个月，风险下降29%,第三十三页，共三十八页。,依叶H型高血压标准治疗药物,2022版高血压合理用药指南,“原创点1国内首个作用于多靶点，具有同时降压、降低Hcy水平、提高叶酸水平等特点的单片复方制剂；独有控制卒中风险的最佳答案叶酸剂量0.8 mg/d。2具有确凿的、中国人群的循证医学证据：针对我国高血压人群自身特点，较单纯降压更能够有效控制卒中、肾脏疾病及高尿酸血症发生风险。,第三十四页，共三十八页。,“不变：降压的根底用药之一无合并症高血压患者：一线起始/联合用药合并糖尿病、CKD、卒中/TIA、冠心病等高血压患者的优选用药“变：比ARB更优推荐优选适应证人群较ARB更为广泛联合用药推荐较ARB更为广泛,以高血压治疗目标为终，以全面获益的药物选择为始 指南更新中
