1、儿童喘息与哮喘,第一页，共四十二页。,儿童喘息的定义,喘息是什么？症状；呼气相，持续的、高调的、乐质的；下（胸腔内）气道阻塞，气流通过气道引起气道壁的振动而产生；,第二页，共四十二页。,引起儿童喘息的原因有哪些？,第三页，共四十二页。,引起喘息的原因多而复杂，按年龄排列其原因有：小婴儿：先天发育问题 小气道（母亲妊娠期吸烟）早产 气道畸形心脏畸形（血管环等）喉软骨发育不良等婴幼儿时期：病毒感染，RV、RSV、hMPV学龄前学龄期：MP、CP、RV、CoxB儿童成人：哮喘,第四页，共四十二页。,Peter W et al.J Allergy Clin Immunol;2004:114(2):23
2、9-247,不同年龄喘息患者的病毒检测阳性率,RSV,流感病毒 A或B,鼻病毒,其他病毒,96%,88%,70%,68%,50%,病毒检测阳性的患者比例%,其他病毒：腺病毒、副流感病毒（1、2、3）、肠病毒、冠状病毒,第五页，共四十二页。,RSV-毛细支气管炎 婴儿期急性首次喘息的最常见原因,Carballal G et al.J Med Virol 2001;64:167-174,6,1,278 children aged 5 years hospitalised due to acute lower respiratory infection.RSV was detected in 78.
3、2%of all viral positive cases(viral positive cases represented 32%of the total cases).,第六页，共四十二页。,为什么要重视儿童喘息？,第七页，共四十二页。,年龄（岁）,儿童比例%,儿童喘息的发生率高,3岁前，1/3儿童至少有一次喘息发作,Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534,第八页，共四十二页。,哮喘是反复喘息的主要原因，但婴幼儿哮喘诊断困难,BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大大多取决于临床判断与评价:短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年
4、龄越小，非哮喘可能性越大。,儿童喘息与哮喘关系密切,第九页，共四十二页。,5岁以下儿童喘息具有一定复杂性,5岁以下儿童喘息分3类早期暂时性喘息：3岁后停止发作，常与早产及父母吸烟有关。早发持续喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相关喘息，可持续至学龄儿童。迟发性喘息（哮喘）：持续整个儿童时期甚至成人。,第十页，共四十二页。,如何鉴别儿童喘息与哮喘？,第十一页，共四十二页。,哮喘预测指数,过去1年中反复喘息4次,Guilbert et al.Control Clin Trials.2004;25:286-310;Guilbert et al.J Allergy Clin Immunol.200
5、4;114:1282-1287.,第十二页，共四十二页。,哮喘预测指数：中国指南,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞 4(3)与感冒无关的喘息,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.,第十三页，共四十二页。,儿童喘息的治疗策略是什么？,第十四页，共四十二页。,如哮喘预测指数阳性，
6、建议按哮喘规范治疗对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,儿童喘息的治疗建议,所有治疗都是试验性的，如无临床疗效应及时停用重新评估,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.,第十五页，共四十二页。,如何诊断儿童哮喘？,第十六页，共四十二页。,哮喘的诊断标准(1):具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征反复发作的喘息、咳嗽、气促或胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和
7、（或）清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状或体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促或胸闷符合1-4条者可诊断为哮喘,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008，46(10):745-753.,第十七页，共四十二页。,哮喘的诊断标准(2):无典型症状者,临床表现不典型者（无明显喘息或体征）一、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽二、同时应至少具备以下一项：支气管激发实验或运动激发实验阳性证实存在可逆性气流受限支气管舒张实验阳性；吸入速效B2-受体激动剂后15min第一秒用力呼
8、气量增加大于或等于12%抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加大于或等于12%最大呼气流量每日变异率（连续监测1-2周）大于或等于20%符合上述一及二中的一项可诊断哮喘,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008，46(10):745-753.,第十八页，共四十二页。,儿童哮喘的治疗策略是什么？,第十九页，共四十二页。,通过适当的药物治疗，加强对孩子哮喘的管理，尽量做到：达到并且维持对哮喘症状的控制能维持正常的活动，包括运动能力让肺功能尽量接近正常预防哮喘急性发作及其可能造成的严重后果避免因哮喘药物治疗导
9、致的不良反应预防哮喘导致的死亡,儿童哮喘的治疗目标,20,仅供医学药学专业人士阅读,3。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.,第二十页，共四十二页。,6周内有显著的急性发作6月内有2次的急性发作需要全身激素治疗 频繁的发作性喘息（如，过去1年内3次）以及哮喘预测指数阳性,Potter PC et al.Current guidelines for the management of asthma in
10、young children 2010,2:1-13.,控制药物起始治疗标准,第二十一页，共四十二页。,药物治疗推荐(0-2 岁儿童),A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1 至 2 mg/kg/d强的松治疗3 至 5 天.摘自 Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,PRACTALL EAACI/AAAAI共识报告,哮喘诊断:6个月内3次可逆性支气管阻塞,第二十二页，共四十二页。,02岁儿童的药物控制治疗,如果在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断 间断给予2激动
11、剂是首选治疗（美国为雾化吸入制剂，欧洲为口服制剂），虽然尚存争议雾化或吸入定量吸入器（MDI）和储雾罐糖皮质激素可作为持续性哮喘的日常控制药物，尤其是重症或需要频繁口服糖皮质激素治疗的患者如有过敏证据则可放宽使用ICS的标准，ICS可作为一线治疗药物对急性和频繁复发的支气管阻塞性发作，应考虑口服糖皮质激素（如强地松12 mg/kg）35天已证实LTRA可减少25岁以及2岁儿童的哮喘发作次数 应当采用LTRA做为病毒诱发哮喘的日常控制药物（长期或短期治疗）,Adapted from Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,第二十三页，共四十二页。,2
12、 岁儿童的药物控制治疗,*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估*核查依从性、考虑专家会诊；,ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂,Bacharier LB,et al.Allergy.2008;63(1):534.,第二十四页，共四十二页。,哮喘教育、环境控制,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,递增,递减,哮喘长期治疗方案（5岁以内）,中华医学会儿科学会分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.,第二十五页，共四十二页。,L
13、TRA在儿童喘息/哮喘的治疗中是否值得关注？,第二十六页，共四十二页。,白三烯在病毒诱发喘息中的作用,在一项由73名儿童参加的研究中，RSV-毛细支气管炎患儿的白三烯C4(LTC4)水平比上呼吸道感染(URTI)而没有喘息症状的儿童高5倍,发病后07天平均LTC4浓度(pg/0.1 ml),Volovitz B et al.Pediatr Res 1988;24:504507.,支气管炎(n=43),URTI(n=21),p0.02,Nasopharyngeal samples were taken from children aged 6 years with RSV infection h
14、ospitalised during the winters of 1986 and 1987.,第二十七页，共四十二页。,RSV感染时尿LTE4产生增加,G.Piedimonte,et al.Pediatr Pulmonol,2005,40:285-291,第二十八页，共四十二页。,LTRA在儿童病毒诱发喘息/哮喘的两项研究,1.Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,2.Bisgaard H et al.Montelukast Reduces Asthma Exacerbations in 2-to 5-Year-Old
15、Children with Intermittent Asthma.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:315322.,第二十九页，共四十二页。,Bisgaard(2003)孟鲁斯特对RSV感染后喘息的疗效,孟鲁司特改善RSV感染后肺部症状孟鲁司特治疗后日间和夜间无症状时间明显增多，治疗后日间咳嗽症状明显减轻,病毒诱发喘息的短期治疗 LTRA的合适疗程24周,Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,第三十页，共四十二页。,孟鲁司特减少 RSV-毛细支气管炎喘息急性加重,病人的急性加重率(%),
16、Bisgaard H.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,0,5,10,15,20,25,安慰剂,孟鲁司特,6.6%,18.2%,18.2%,Bisgaard(2003)孟鲁斯特对RSV感染后喘息的疗效,An exacerbation was defined as study withdrawal due to symptom severity,visit to an emergency department,or hospitalisation due to lung symptoms,第三十一页，共四十二页。,PREVIA研究 哮喘发作发生率,Bisgaard H et al.Montelukast Reduces Asthma Exacerbations in 2-to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:315322.,Bisgaard(2005)孟鲁斯特对病毒诱发哮喘的疗效,第三十二页，共四十二页。,无哮
