1、危重患儿的早期识别,1,第一页，共五十二页。,急症体征,呼吸道阻塞严重呼吸窘迫中枢性紫绀休克体征昏迷惊厥腹泻患儿有重度脱水的体征,2,第二页，共五十二页。,评估气道和呼吸道情况,有呼吸道阻塞吗？观察和听以确定是否有呼吸不通畅有重度呼吸窘迫吗？患儿呼吸很吃力，动用辅助呼吸肌呼吸表现为点头呼吸很快，很容易疲劳因呼吸窘迫而不能进食或连贯交谈,3,第三页，共五十二页。,休克,表现：心率快，脉弱，血压下降皮肤：面色、皮肤苍白和出现花纹，肢端凉毛细血管再充盈时间延长脑：精神及神志变化，异常兴奋后出现情况差，嗜睡，或神志渐丧失肾：尿量减少,4,第四页，共五十二页。,休克血压,新生儿：9岁：90mmHg,5,
2、第五页，共五十二页。,评估循环系统休克,检查患儿的手是否发凉？是,毛细血管再充盈时间是否长于秒？是,脉搏弱且加快吗？是，休克,触摸桡动脉，如果不能摸及,岁，肱动脉或平躺时股动脉,较大儿童的颈动脉,动脉搏动有力且没有明显加快，没有休克,6,第六页，共五十二页。,评估循环系统休克,注意：婴幼儿动脉的搏动比血压更能反映病人的循环状态个月的婴儿，有原发病史，四肢肘、膝盖以上部位出现发凉，高度警惕休克，等到血压下降，一般就不能逆转,7,第七页，共五十二页。,有中枢性紫绀吗？,舌头或口腔内部颜色变为青、紫色来判断,8,第八页，共五十二页。,评估昏迷或惊厥或其他异常的精神状态,分级alert患儿清醒并警觉v
3、oice能对声音作出反响患儿不警觉但对声音有反响，那么处于嗜睡状态pain能对疼痛作出反响unresponsive昏迷假设对疼痛刺激无反响，那么处于昏迷状态,9,第九页，共五十二页。,如果患儿有腹泻，评估重度脱水,腹泻并有以下任何两项仅对腹泻患儿嗜睡眼窝凹陷皮肤恢复原状非常缓慢长于秒,掐起腹壁外侧与脐部连线中点处的皮肤，秒钟后松手并观察,10,第十页，共五十二页。,呼吸系统,重症肺炎咳嗽和呼吸困难加以下至少一项：中枢性紫绀不能喝水或母乳，或呕吐任何吃进的东西惊厥，嗜睡或昏迷,11,第十一页，共五十二页。,呼吸系统呼吸困难,呼吸增快月：次分月：次分月岁：次分鼻煽、呻呤小婴儿下胸壁凹陷患儿吸气时下
4、胸壁向内陷，如果只是肋间软组织或锁骨以上在吸气时向下陷，那么不属下胸壁凹陷,12,第十二页，共五十二页。,呼吸系统,国际上“重症肺炎评分标准PS1评分20项CURB-65评分5分C：conscious 意识不清U：urine 尿毒症R：respire 呼吸频率快B：blood pressure 低血压65：?65岁2分入院治疗，3分ICU治疗,13,第十三页，共五十二页。,呼吸系统,重症肺炎诊断标准：出现以下征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎，须积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗1.意识障碍2.呼吸频率30次/min3.PaO250%7.少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性
5、肾功能衰竭需要透析治疗,中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志2006,2910651.5,14,第十四页，共五十二页。,RIFLE标准AKI(2002),15,第十五页，共五十二页。,呼吸系统,急性上呼吸道梗阻阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位位于隆突以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命可因低氧和迷走神经反射引起心跳停止而迅速死亡胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相往返喘鸣。双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性,16,第十六页，共五十二页。,呼吸系统,婴
6、儿喉腔最窄部位在声带处，喉部病变多产生双相喘鸣“犬吠样咳嗽高度提示声门下腔病变，“钢管乐样咳嗽常提示气管内异物,17,第十七页，共五十二页。,呼吸系统,气胸闭合性气胸：气量小时可无病症，较大量的气胸，肺组织受压，可出现呼吸短促。呼吸困难程度与气胸气量的多寡以及原来肺内病变范围的大小有关交通性气胸：可进可出,18,第十八页，共五十二页。,呼吸系统,张力性气胸：只进不出，由于胸腔内压突然升高，肺组织被压，纵隔移位，出现严重的呼吸循环障碍，烦躁不安、紫绀、冷汗、虚脱。甚至因缺氧而发生呼吸衰竭。体查显示气管多移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,19,
7、第十九页，共五十二页。,神经系统,颅内高压综合症颅内高压综合症是常见的危急重症之一，当颅压过高发生脑疝时，可引起患儿突然死亡表现：剧烈头痛喷射性呕吐：呕吐与饮食无关，不伴恶心意识障碍迅速出现并加深体温调节：高热或过高热。因加压反响，周围血管收缩，皮肤及面色苍白，发灰，肢端凉，发绀。直肠温度较体表温度显著增高,20,第二十页，共五十二页。,神经系统,呼吸障碍肌张力改变及惊厥：锥体外系受压迫，可使肌张力显著增高。脑疝时肌张力降低颅骨改变血压升高眼部改变：瞳孔改变包括双侧大小不等、忽大忽小、形态不规那么，具有重要临床意义。视乳头水肿为慢性颅压增高的主要病症，急性脑水肿时很少见，婴幼儿更为罕见。意识障
8、碍，瞳孔扩大以及血压增高伴缓脉称Cushing三联症，为颅内高压危象，常为脑疝的前兆,21,第二十一页，共五十二页。,神经系统,颅内出血蛛网膜下腔出血或脑实质出血蛛网膜下腔出血常伴有严重头痛、恶心呕吐及不同程度意识障碍。假设出血量不大，意识可在几分钟到几小时内恢复，但最后仍可逐渐昏睡或谵妄。假设出血严重，可以很快出现颅内压增高的表现，有时可出现全身抽搐。颈项强直是很常见的体征，甚至是唯一的体征，伴有脑膜刺激征。腰椎穿刺脑脊液呈均匀的血性，但发病后立即腰穿可不会发现红细胞，要等数小时后红细胞才到达腰部的蛛网膜下腔。1-3天后可由于无菌性脑膜炎而发热，白细胞增高似与蛛网膜下腔出血的严重程度呈平行关
9、系，因此，不要将诊断引向感染性疾病。,22,第二十二页，共五十二页。,神经系统,脑实质出血起病时常伴头痛呕吐，昏迷较为常见。不同的出血部位伴不同的神经系统病症：壳核-内囊出血，“三偏征，出血对侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍和中枢性面瘫。桥脑出血，初期表现为交叉性瘫痪，即出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪，后迅速涉及两侧，出现双侧面瘫和四肢瘫。脑室出血，表现为剧烈头痛呕吐，迅速进入深昏迷，瞳孔缩小，体温升高。小脑出血，临床变化多样，但走路不稳是最常见的病症，常出现眼震颤和肢体共济失调病症。,23,第二十三页，共五十二页。,心血管系统,急性爆发性心肌炎重型心肌炎重症病例有心力衰竭者可出现浮肿、气急、青紫、肺
10、部湿罗音、肝肿大等。有心源性休克者那么脉搏微弱、血压下降、皮肤发花、四肢湿冷注意举个病例：有的心肌炎病例以胃肠道表现为主，如：恶心、呕吐、腹痛。故体查一定要仔细。,24,第二十四页，共五十二页。,心血管系统,急性心包填塞急性心包填塞是指心包中液体急剧积聚致心脏明显受压，心室充盈受阻及其所引起的一系列血流动力学异常，甚至发生心源性休克等，心包填塞为一急症，往往危及患儿生命，故一旦发生需紧急作心包腔减压处理,25,第二十五页，共五十二页。,心血管系统,正常小儿心包腔内有10-15ml液体，腔内压力与胸膜腔压力一致。吸气时为负压，呼气时为正压病症与体征:患儿呈急性重病容，呼吸困难，发绀，因胃肠瘀血可
11、有恶心呕吐，心尖搏动消失、心音遥远、心率加快BECK三联征,26,第二十六页，共五十二页。,心血管系统,静脉压升高：患儿取坐位时颈外静脉充盈是静脉压升高的简易标志。可出现静脉搏动，但当颈静脉极度充盈时，搏动反而不明显。肝颈静脉回流征阳性，肝脏急性瘀血引起肝脏增大和压痛。严重者肢体静脉亦怒张低血压：通常系较重的急性心包填塞的结果。表现焦虑、烦躁、冷汗、面色苍白、四肢端凉、甚至休克、神志不清，很快处于濒死状态,27,第二十七页，共五十二页。,心血管系统,青紫型先天性心脏病缺氧发作青紫型先天性心脏病，尤其是伴右室流出道梗阻者，如法鲁四联症，大血管错位伴肺动脉瓣狭窄或右室双流出道伴肺动脉瓣狭窄，肺动脉
12、瓣闭锁等，常有突然缺氧发作又称阵发性呼吸困难，轻者为时短暂呈自限性，重者可危及生命，为先天性心脏病常见急症之一，需积极进行抢救。,28,第二十八页，共五十二页。,心血管系统,法氏缺氧发作常见2岁以下的婴儿，年长儿较少见。发作最常出现在体循环血管阻力处于最低时，如常在晨起或喂奶后不久，啼哭及大便也可诱发。此外，贫血、体位性低血压如蹲踞后突然站立、脱水、发热等致体循环血管阻力急速下降时也可促使缺氧发作。情绪冲动、酸中毒、心血管造影等可刺激右室流出道肌肉发生痉挛，引起一过性肺动脉阻塞，肺血流量突然减少，也可促使缺氧发作,29,第二十九页，共五十二页。,心血管系统,病症与体征：缺氧发作开始时表现为呼吸
13、加快、加深、烦躁、青紫逐渐加重，继之呼吸减慢、心动过缓，假设持续时间稍长可致神志不清、抽搐、偏瘫、甚至死亡。听诊时可发现心脏原有的杂音变轻或消失，待发作终止后，杂音又可重现。,30,第三十页，共五十二页。,心血管系统,紧急处理：膝胸位：发作时应置婴儿于膝胸位，这种体位一方面可增加小动脉的阻力，以维持体循环的压力，减少心腔内右向左分流，另一方面可减少腔静脉血回流吸氧:给氧是必要的，严重青紫时应经面罩给100%浓度的氧药物：吗啡，可镇静所有的心脏病病人，镇静都非常重要及缓解右室流出道痉挛，0.10.2mg/Kg皮下注射；心得安；升压药；碱性药物禁用地高辛等正性收缩性药物，以免加重右室流出道梗阻,3
14、1,第三十一页，共五十二页。,消化系统,小儿急性腹痛外科急性腹痛炎症性，如急性阑尾炎：疼痛为持续性，由模糊到明确，由轻到重，全身中毒病症在腹痛之后出现穿孔性，如消化性溃疡穿孔：腹痛突然发生，为持续性，腹肌板状硬，肠鸣音减弱或消失梗阻性，如肠套叠：腹痛时可闻及肠鸣音亢进，气过水声或金属音，可有果酱样大便,32,第三十二页，共五十二页。,消化系统,外科急性腹痛4.内出血性，如肝、脾破裂：起病急，多有外伤史，可有出血性休克，腹部移动性浊音阳性，穿刺液为血性5.扭转性，比较少见，如急性胃扭转：突然疼痛频繁干呕左上腹可触及紧张性包块胃管不能插入x线腹部平片在左上腹可见两个或一个液平面；大女孩卵巢囊肿扭转
15、可引起左或右下腹阵发性剧烈绞痛，直肠指诊及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊。,33,第三十三页，共五十二页。,消化系统,内科急性腹痛 腹部病变所致急性腹膜炎：如急性原发性腹膜炎，多见于肾病综合征伴腹水患儿，腹痛多在感染中毒同时出现，有发热与腹膜刺激征急性实质脏器炎症：如急性病毒性肝炎，腹痛是由于肝炎后肝脏迅速肿大，包膜被急剧绷紧，内脏神经末梢感受器受刺激所致急性空腔脏器炎症：如急性胃肠炎，腹痛因胃肠道粘膜炎症和肠道痉挛所致,34,第三十四页，共五十二页。,消化系统,腹部病变所致急性腹膜后脏器炎症：如急性肾盂肾炎腹腔淋巴结炎：腹痛多在右下腹，多半有上呼吸道感染，注意与阑尾炎鉴别消化功能紊乱引起的肠
16、痉挛：儿童时期多见，常在脐周，间歇发作,35,第三十五页，共五十二页。,消化系统,腹外疾病所致呼吸系统疾病：儿童在发生中耳炎、扁桃体炎或仅是高热时，往往伴腹痛，其原因尚不明了；大叶肺炎和膈胸膜炎，可引起上腹痛，为躯体神经的牵涉痛心血管系统疾病：如急性爆发性心肌炎举例，有时可表现剧烈腹痛神经原性疾病：如急性神经根炎可引起支配区域的急性腹痛，定位明确，可出现局部皮肤感觉过敏和肌紧张代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒时，因严重水、电解质紊乱，引起肌肉痉挛和阵发性剧烈腹痛(举例),36,第三十六页，共五十二页。,消化系统,中毒性疾病：铅中毒腹痛多发生在脐周或下腹部，呈阵发性绞痛，异常剧烈，喜按变态反响性疾病：如腹型紫癜1个例子，荨麻疹，过敏性休克举例2个其它：如流行性胸痛柯萨奇病毒感染，侵犯腹部肌肉，可出现腹痛；镰状细胞病的急性腹痛,37,第三十七页，共五十二页。,消化系统,中毒性痢疾中毒性痢疾由痢疾杆菌所致，以起病急、高热、惊厥、昏迷、严重者发生呼吸及/或循环衰竭为主要特征，可在小时死亡，必须早期诊断，积极治疗。肠道病变并不显著，且与病情危重程度并不平行可全年发病，细菌性痢疾流行地区夏秋季发病率最
