1、复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略,阜外心血管病医院 小儿外科中心PICU 王 旭,第一页，共三十页。,小儿心外科ICU工作特点,循环调整：作为术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小反响性？预见性？,第二页，共三十页。,小儿心外科ICU的工作特点,围术期解剖、病理生理变化的根底上心、肺相互作用体外循环影响药理、机械辅助原理营养、感染预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗策略,第三页，共三十页。,早期的循环评估,评估：畸形矫治，手术效果心输出量：氧供-氧耗方法：血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组
2、织灌注参数Lac、SvO2:金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血管活性药物用量+呼吸机辅助强度,第四页，共三十页。,循环评估,血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点LAP RAP右心排血受阻TOF术后右心功能不全Fontan术后PVRPH危象,第五页，共三十页。,低心排的早期识别,心脏手术后618h，CO降低2030%体-肺血管阻力、心肌功能受损、心律失常警惕早期低心排：动脉血压不是敏感指标Lac持续不降或增高，即使BP正常 发现或处理不及时：心跳骤停,第六页，共三十页。,低心排的常见原因,术前心功能差畸形矫治不满意心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤术中心肌保护不良严重心律紊乱：AVB、
3、交界性异位心动过速急性心包填塞特殊手术：新生儿ASO术后612h一过性LV功能减低,第七页，共三十页。,低心排的处理,第八页，共三十页。,一、心率律,CO呈心率依赖性未成熟心肌：新生儿左心病变TAPVC、IAA以140160次/分为宜与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好瓣膜返流MI、AI者有利于减轻返流对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预,第九页，共三十页。,二、前负荷容量评估,体液平衡的特殊性：CPB血液稀释全身容量超负荷有效循环血量缺乏大量胸液丧失体液向组织及第三间隙的转移容量超负荷与有效循环血量缺乏并存,第十页，共三十页。,二、前负荷容量调整,容量调整：CPB后体液平
4、衡紊乱自身的解剖、病理生理特点RAP 812mmHg可维持满意的CO特殊手术可适当增加前负荷右室切口手术重症TOF、外管道腔-肺动脉连接术合并PH的手术,第十一页，共三十页。,二、前负荷毛细血管渗漏,原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受CPB影响更大临床表现严重的全身性水肿，体重增加10%大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求 早期CPB中始术后23d重者35d,第十二页，共三十页。,二、前负荷毛细血管渗漏,容量的评估与调整正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙量出为入，1020ml/kg.d补充第三间隙丧失适当补充白蛋白，维持COP 1820mmHg维持血Ca2+1.2
5、mmol/L容量调整的目标：早期：强调保证根本组织灌注Lac、酸中毒后期：体液回吸收，强化利尿+腹透负平衡,第十三页，共三十页。,三、后负荷,严格控制SVR、PVR的增高识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要紫绀严重者或外周血管麻痹SVR调控外周血管张力：降温、药物同时呼吸机调控PVR,第十四页，共三十页。,四、心肌收缩力血管活性药,评估：容量、离子钙、心率/律、镇静Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂正性肌力药联合应用多巴胺/副肾/米力农改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高应用指征：新生儿
6、及复杂畸形矫治术CPB时间长单心室手术同时克服PVR及SVR,第十五页，共三十页。,特殊治疗手段腹膜透析,应用指征：早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿各种原因导致的急性肾功能不全透析方法：减轻水负荷低容量短周期：11.5h/次带出毒素及代谢产物适当延长保存时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近,第十六页，共三十页。,特殊治疗手段延迟关胸,应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良闭合胸骨出现血流动力学恶化术中难以压迫的出血特殊心脏手术Norwood择期应用效果OR优于床旁开胸ICU迅速缓解心脏受压关胸:POD4,第十七页，共三十页。,特殊治疗手段ECMO,应用指征停机后心室收缩无力，难以脱
7、离体外循环机ICU内进展性心室功能障碍左室退化型TGA一期ASO心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物、器官缺血滤水降低肺循环阻力，对RV尤其重要,第十八页，共三十页。,循环恢复中特殊问题的处理,第十九页，共三十页。,左心功能不全,总体不常见左心病变或间隔病变：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常术中心肌保护不良临床表现心动过速、低血压LAP组织灌注不良：代酸、乳酸、尿少左室扩大或LVEF,第二十页，共三十页。,左心功能不全,治疗原那么保证根本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR150次/分，心房或房室起搏血管扩张剂控制血压，控制LAP12mmHg钙剂必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞药
8、物难于控制者，尽早考虑ECMO辅助,第二十一页，共三十页。,右心功能不全,与左心相比，较为常见 术前右心室重度肥厚严重舒张功能不良重度肺动脉高压右室切口TOF跨环补片术后右室负荷增大Norwood I期,第二十二页，共三十页。,右心功能不全,临床表现右心排血受阻体循环CO：低血压、心动过速、组织灌注缺乏肝脏增大治疗原那么“限制型心室，RAP 1215mmHg镇静、肌松：降低心脏应激反响12d严格控制PVR:低温、酸中毒、过度通气/通气缺乏，必要时NOi,第二十三页，共三十页。,右心功能不全,治疗原那么合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选降低RV舒张末压 RV容量负荷降低机械通气对PVR的影
9、响正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效 多巴胺/副肾/米力农早期ECMO辅助RV休息，卸负荷滤水，降PVR,第二十四页，共三十页。,肺动脉高压,2w内新生儿 非限制性肺血流：共干、TECD 肺静脉高压：梗阻性TAPVCPHRV后负荷右心功能不良PVR突然急性右心排血受阻体循环CO 心跳骤停 肺动脉高压危象,第二十五页，共三十页。,肺动脉高压的围术期处理,术前准备：吸氧强心、利尿控制感染常规应用超滤、改进超滤、Cell Saver促进炎性因子排出减轻肺间质水肿，降低PVR有效减少了术后肺部并发症的发生,第二十六页，共三十页。,肺动脉高压的围术期处理,对高危患儿防止刺激适当的镇静、镇痛机械
10、通气策略：PH7.5,PCO2 2835mmHg低浓度NO吸入：520ppm西地那非 11.5mg/d口服对进入“拔管期患儿清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反响低剂量吗啡2040ug/kg.h减少应激反响,第二十七页，共三十页。,总 结,循环调整是围术期处理的核心环节“组织灌注参数的动态评估是贯穿于整个循环调整的核心理念对右心功能不全的患儿要特别注意“心肺之间的相互作用，尤其要重视机械通气参数的调整对肺血管阻力的直接影响腹膜透析、延迟关胸、ECMO技术在严重低心排的救治中有着无可替代的作用,第二十八页，共三十页。,thanks,第二十九页，共三十页。,内容总结,复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略。涉及的治疗理念及治疗技术。LAP RAP右心排血受阻。心脏手术后618h，CO降低2030%。与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好。二、前负荷容量调整。二、前负荷毛细血管渗漏。四、心肌收缩力血管活性药。减轻水负荷低容量短周期：11.5h/次。特殊治疗手段延迟关胸。特殊治疗手段ECMO。血管扩张剂控制血压，控制LAP12mmHg,第三十页，共三十页。,
