1、大肠癌结直肠癌,-2022远程讲座-,2022-10-21,Colorectal Cancer,中南大学湘雅医院胃肠外科晏仲舒 教授,第一页，共五十一页。,发生,结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果,第二页，共五十一页。,概述,兴旺国家发病率高 我国近年来呈显著上升趋势 上海20年间发病人数增加23倍 年发病率17.2/10万 年轻人患病比例增加 40岁以下占17%20%直肠癌占67%早期大肠癌起病隐匿毫无病症就诊偏晚50%治疗失败进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难,第三页，共五十一页。,
2、危险因素,多食牛羊肉动物脂肪 肥胖结直肠息肉胆囊切除家族史 25%有遗传背景既往患过肠癌 为普通人群的3倍 异时性肠癌发生率为5%8%慢性溃疡性结肠炎 为普通人群的30倍,第四页，共五十一页。,溃疡性结肠炎,肠狭窄 假息肉形成,假息肉形成,第五页，共五十一页。,临床表现,早期大肠癌病症不明显可无病症或仅隐约不适消化不良隐血等癌肿进展病症逐渐明 大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻 发热贫血和消瘦等全身毒性病症肿瘤浸润转移引起相应器官的改变大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征,第六页，共五十一页。,病史,详细询问病史腹部隐痛 体重减轻 贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者以上均应考虑大肠
3、癌的可能,第七页，共五十一页。,家族史和既往史,对一些无明显病症但具有大肠癌危险因素的人群有大肠癌家族史者本人患过结肠息肉病溃疡性结肠炎，Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗胆囊切除术者以上均应定期随访和复查,第八页，共五十一页。,体格检查,局部征象 注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠直肠指检必不可少凡遇有便血大便习性改变大便变形等病症均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其与邻近器官的关系,全面的体格检查 估计病情严重程度 癌侵袭转移状况 作为制订合理治疗方案的参考,第九页，共五十一页。,诊
4、断,早期诊断包括两方面含义：早期发现和早期确诊 确诊主要靠纤维结肠镜+内镜病理组织取材活检 问题是取材有误导致忽略早期发现 面临着多方面的障碍 主要是早病症隐匿不来就诊或被医生忽略未进一步检查 目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法,大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断,第十页，共五十一页。,普查,对无病症人群进行普查 对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径 前者费用高 初筛试验缩小高危人群能提高纤维结肠镜检出效果在万余人的普查中比照观察单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率从0.14%上升到0.43%,第十一页，共
5、五十一页。,普查,40岁以上作为对象 1FOBT+2一级亲属患肠癌3本人患过大肠癌或息肉 4 慢性腹痛腹泻或便秘粘液血便史 进行全结肠镜检FOBT阳性率约1%4%其中10%20%是腺瘤性息肉 5%10%为癌其他方法费用高 目前仍在试验中,第十二页，共五十一页。,右半结肠癌,突出病症为腹块、腹痛、贫血、局部可出现粘液或粘液血便便频、腹胀、肠梗阻等症但远较左半结肠少见右半结肠肠腔大以溃疡肿块多见可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻 癌肿坏死溃疡出血因血液与粪液均匀混合而不易觉察可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医腹痛多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致癌肿溃疡继发感染可致局部压痛
6、和全身毒血症等少,第十三页，共五十一页。,左半结肠癌,突出病症为大便习性改变粘液血便或血便 肠梗阻等左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻。常两者交替出现团状大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显也可以急性肠梗阻就医,第十四页，共五十一页。,直肠癌,突出病症为便血 多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱外表 最易误诊“痔出血 因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染不断引起排便反射易误诊
7、为“菌痢或“肠炎 癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻,第十五页，共五十一页。,扩散和转移,局部扩展癌瘤侵及周围组织常引起相应的病症：直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛膀胱刺激病症 输尿管受压腰部胀痛腹腔种植直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物播散广泛者可出现腹水癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散：由淋巴管转移到淋巴结癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移引起淋巴结肿大少数由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散在会阴部出现无数弥漫性小结节女性患者肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大肠癌可
8、经血行转移到肝、肺、骨、脑等处,第十六页，共五十一页。,鉴别诊断,溃疡性结肠炎 长段病变 多数溃疡 活检Crohn病 多段或仅一处受累 活检慢性痢疾 长段病变 细菌培养肠结核 多在回盲部 活检肉芽肿性炎症 少见 活检淋巴瘤 活检直肠孤立性非特异性溃疡 少见 活检,第十七页，共五十一页。,血清CEA的检测,约70%大肠癌患者血清CEA水平常升高 正常值05特异性并不强在一些非消化道肿瘤、良性病变和吸烟者血清CEA水平亦可升高无转移局限性肠癌仅50%阳性CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差不能用于早期大肠癌检测效果并不明显CEA升高预后差 37%转移 正常者 7.5%转移CEA作为监测复发和评
9、估治疗效果的指标CA19-9可以识别有高度癌特异性的唾液酸神经节苷脂19%49%结直肠肿瘤水平升高但并不比CEA敏感 可结合检测,第十八页，共五十一页。,内镜检查,内镜检查 纤维结肠镜平安可靠不仅能检视肿瘤大小形态部位活动度且能行息肉或早期微小癌灶切除对可疑病灶取组织进行活检是大肠癌诊断最有效的手段X线检查 肠腔狭窄纤维结肠镜难以到达时可行钡餐灌肠检查主要征象为粘膜局部变形蠕动异常肠腔狭窄充盈缺损等对较小的特别是直径小于2cm的早期癌显示常有困难 气钡双重显影可能提高检出率CT模拟肠镜 要求肠腔干净 适用于肠镜检查禁忌时严重心脑肺疾病等,第十九页，共五十一页。,肠镜所见,第二十页，共五十一页。
10、,影像诊断,CT和MRI常用直肠癌可用腔内B超,第二十一页，共五十一页。,影像诊断MRI,第二十二页，共五十一页。,CT虚拟肠镜,第二十三页，共五十一页。,CT 肠癌肝转移,“牛眼征,第二十四页，共五十一页。,病理检查,活体组织检查 多处取材 病理报告要与肠镜所见结合考虑 如肠镜见肿瘤而病理所见为炎性组织，要重复取材 报告为良性也要结合肠镜所见分析作出正确判断脱落细胞学 仅用于腹水检查手术切除标本病理检查至关重要 包括：病理类型 侵犯深度 淋巴结转移有无及数目 血管淋巴管神经膜侵犯,第二十五页，共五十一页。,常见的病理类型,高分化腺癌,印戒细胞癌,第二十六页，共五十一页。,结肠息肉,隆起于结肠
11、粘膜向腔内突起的赘生物息肉的大小不等，多数临床病症轻微或者无病症，肠镜或者钡灌肠检查时偶然发现。内镜检查是结肠息肉诊断的最佳答案方法。结肠息肉癌变率与息肉的组织类型、大小有关。腺瘤性息肉为癌前状态，腺瘤大于2cm，癌变率就大于50%。不管是何种结肠息肉，都应在内镜下切除，并送病理检查。如果内镜治疗困难，也可以做外科手术治疗。腺瘤性息肉内镜治疗后，需要定期随访及内镜复查。家族性腺瘤性息肉病100%会恶变，应及时做全结肠切除术。,第二十七页，共五十一页。,大肠息肉FAP,第二十八页，共五十一页。,手术治疗,多数患者可行根治性手术 包括受累肠段 相应的肠系膜 引流区淋巴结 邻近器官和组织切除的扩大切
12、除 子宫 附件 膀胱 胃 脾等不能根治时行姑息切除 改善病症 提高生活质量早期病变行局部切除 提高生活质量 保全机能腹腔镜手术患者术后恢复较快,第二十九页，共五十一页。,结肠癌的外科治疗问题,遵循无瘤原那么 尽量少触摸挤压肿瘤 浆膜侵犯时应保护 碘酊涂布 喷胶 纱布缝包 降低腹腔种植危险确定能切除后从支配切除肠段的动静脉根部结扎切断血管 先动脉 后静脉从肠系膜根部开始去除淋巴结吻合器和手工缝合效果无差异 用合成缝线,第三十页，共五十一页。,结肠癌标本,系膜“扇形切除,第三十一页，共五十一页。,直肠癌手术治疗,保存肛门的前切除术 分化好的腺癌 肿瘤距肛门在57cm以上 不过分肥胖 肿瘤较小 无周
13、边侵犯腹会阴联合切除(Miles 手术 侵犯直肠周围组织 距肛门5cm以下 肿瘤大 患者肥胖局部切除 早期癌，侵犯至粘膜下未到达肌层 分化好的腺癌,第三十二页，共五十一页。,直肠癌腹会阴联合切除标本,第三十三页，共五十一页。,直肠癌手术治疗问题,直肠位于狭窄的骨性盆腔内 易于向周边侵犯手术操作受限 侧方去除缺乏常见 肿瘤破裂常见 都是复发的重要原因容易损伤植物神经 导致排尿障碍 影响性功能有发生骶前静脉丛损伤致大出血的危险前切除要求肿瘤远侧至少1厘米正常肠壁 切除缺乏常是吻合口复发原因直肠残端应用络合碘液冲洗 杀灭癌细胞 未进行此操作也是局部复发的原因,第三十四页，共五十一页。,腹腔镜下直肠癌
14、根治术,视 频,第三十五页，共五十一页。,放射治疗方式,术前放疗优点癌细胞的活性减弱使手术时播散或残留的癌细胞不易存活对巨大而固定估计切除有困难的癌肿术前放疗可使瘤体缩小从而提高切除率放射生物学研究说明术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高剂量：4045Gy 不增加手术并发症提高手术疗效术后放疗：术后放疗优点：手术中对可能残留肿瘤的部位进行标记定位使照射部位更精确 具有选择性效果更佳原发肿瘤切除后肿瘤负荷显著减少有利于提高残留癌对放射线的效应术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处用线进行一次大剂量照射,第三十六页，共五十一页。,术前放疗,适用于 位置较固定的直肠和下段乙状结肠偏晚的直肠癌直接
15、切除后容易复发 术前放疗可提高切除率 降低复发率亦可在术中和术后进行放疗也可用于姑息治疗总剂量 约为40 Gy 时间46周患者接受治疗后局部病症的缓解率可达50%85%化疗有放射增敏作用“放化疗 口服或静脉5-Fu类常用,第三十七页，共五十一页。,病例分析,女 62岁 直肠下段溃疡型癌 固定 4cm化放疗 50Gy Xeloda 3000mg/d,第三十八页，共五十一页。,术前放射治疗后肿瘤显著缩小,镜下仅残留少许癌灶,第三十九页，共五十一页。,放疗的并发症,术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓 会阴疤痕 愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛恶心呕吐腹泻 食欲减退单纯性肛门炎(1%2%)放射性小肠炎
16、 可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%1%)小膀胱症和血尿(1.5%)等 全血细胞减少,第四十页，共五十一页。,放疗的辅助治疗,恶心呕吐生姜、胃复安 和恩丹西酮等 白细胞数下降给提高白细胞药物如维 生素B4利血生升白胺等严重者给予G-CSF粒细胞生长因子等放射性皮肤反响一度反响时会阴部用爽身粉涂扑护肤霜外用二度反响用龙胆紫液外涂或含皮质激素类乳膏外涂,第四十一页，共五十一页。,大肠癌的化疗,结直肠癌综合治疗中不可缺少的重要组成局部目的:防止和减少肿瘤复发与转移 提高手术治疗的远期疗效辅助化疗的原那么1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞 局部、远处或两者均有显微镜下微小癌灶2.肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效即在瘤负荷减少或增殖指数较大时化疗效果较好3.已有对该肿瘤有效的药物4.化疗显示剂量-效应关系因此必须给予最大的耐受剂量疗程必须足够,第四十二页，共五十一页。,化疗的适应症,术后辅助化疗适应症 Dukes C期 B期高危复发者肿瘤梗阻 破裂 分化差 T4 肿瘤 淋巴结检查缺乏12个 晚期患者化疗 肿瘤缩小变为可切除 姑息治疗 延长生存期 化疗的禁忌症恶液质状态严重心血管疾病或肾功
