1、,肺癌Lung Cancer中南大学湘雅二医院胸外科刘文亮,概述(General discussion),肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支 气管肺癌 发病率逐渐增高-最常见恶性肿瘤 男/女 35:1 大多数为男性,女性比 例在增加 年龄大多数在40岁以上,近年呈年轻化 趋势）鳞癌占多数,但腺癌比例在增加,Epidemiology,Lung CancerWorldwide:most common cancer2,000,000 cases per yearUS:Leading cause of cancer death154,900 deaths per year15%5-year survi
2、valJamel A,et al:Cancer statistics 2004.CA:Cancer L Clin 2004.,流行病学,WHO2001年警告，过去10年中，全球肺癌发病率每年以22的速度飞快上升，每年全球新增肺癌患者达120万人，死亡110万人中国肺癌发病人数将增加12万，男性将从2000年的26万增至2005年的33万，增加26.9；女性自12万增至17万据流行病学专家预测，如果不控制吸烟和空气污染，到2025年，我国每年肺癌患者将超过100万，成为世界第一肺癌大国,乔治哈里森2001,赵丽蓉2000,黄霑 2004,中国肺癌死亡居恶性肿瘤之首位,Source:Yang L,
3、et al.Estimation and projection of the national profile of cancer mortality in China:1991-2005.BJC 2004,我国高发癌谱的变化趋势（死亡率顺位）,病因和发病机制(Etiology),肺癌的独特性在于病因是一种产业,85%肺癌相关死亡与主动与被动吸烟有关 工业污染:石棉等可裂解成漂浮在空气中的小颗粒，约3%4%的肺癌是由石棉所是所致226镭衰变一种公认的致癌物，释放放射性氡气是导致肺癌的第二大因素。氡在衰变的过程中所释放的粒子会损伤细胞而致癌其他：反复的肺部炎症、肺结核后瘢痕、家族史及接触其他致癌
4、物质遗传因素 K-ras癌基因 P53抑癌基因等,病因和发病机制(Etiology),1.吸烟,烟草组成成分及燃烧的烟雾含有苯并篦、砷、亚硝胺类多种促癌和致癌物质,Tobacco use is the leading cause of lung cancer87%of lung cancers are related to smokingRisk related to:amount smoked(pack years-#cigs/day x#yrs)age of smoking onsetproduct smoked(tar/nicotine content,filters)depth of
5、inhalationgender,400年支，发病率比不吸烟者高2050倍,全球约有10亿男士吸烟，每年约有四百万男士死于吸烟约有2.5亿妇女每日吸烟，期中22%在发达国家，接近90%在发展中国家医务人员、青少年吸烟是全社会关心的问题吸烟和被动吸烟带来的健康危机引起各国政府和卫生部门的重视20世纪全球有一亿人死于吸烟，在21世纪烟草将会夺走10亿人的生命其中一半是30-69岁的人群，给家庭、社会和国家带来巨大损失,每年全球有五百万死于烟草，烟草是目前唯一被证实是其使用者死亡的消费品如果当今的吸烟趋势持续发展到2025年，烟草将每年夺走全球一千万人的生命如果人类不能制止这种趋势，烟草将最终夺去现
6、今6.5亿烟民的生命，相当于全球人口的10%,大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？,中国控烟与肺癌防治,中国是世界上最大的烟草生产国生产17000亿支香烟，是世界第二大烟草生产国美国的2.5倍 世界上最大的烟草消费国-吸烟者3.5亿人 世界上最大的烟草受害国-每年约100万人死于烟草相关疾病如现有吸烟模式不变,估计到2025年每年约有200万人死于烟 草相关疾病到本世纪中叶，估计每年将有300万人 死于烟草相关疾病 世界无烟日,2000年：不要利用文体活动促销烟草 口号“吸烟有 害勿受诱惑”2001年：清洁空气，拒吸二手烟2002年：无烟体育清洁的比赛2003年：无烟草影视及时尚行动2004年：控
7、制吸烟，减少贫困2005年：卫生工作者与控烟2006年：烟草吞噬生命2007年：创建无烟环境，旨在提醒公众认识烟草烟雾 对被动吸烟者和环境的危害。2008年：无烟青少年口号：禁止烟草广告和促销，确保无烟青春好年华。2009年：烟草健康警示2010年：性别与烟草抵制针对女性的市场营销2011年24:世界卫生组织烟草控制框架公约，-烟草致命如水火无情，控烟履约可挽救生命,世界无烟日(5月31日),2012年：“烟草业干扰控烟”，口号是“生命与烟草的 对抗”2013年：禁止烟草广告、促销和赞助”2014年：第27个世界无烟日主题是？期待中,世界无烟日(5月31日),经常观察到的遗传学改变,烟草致癌物
8、,对外界信号的不适当反应细胞周期失控细胞凋亡通路失能接触抑制丧失能够转移血管形成永生化自分泌生长环,肺泡不典型性增生,癌前腺瘤,肺癌,原位癌,不典型性增生,支气管上皮化生,正常上皮,吸烟的一个致肺癌作用机制是形成DNA加合物，导致DNA在复制过程中产生错误、突变-对于吸烟者来说，加合物的水平和吸烟暴露的程度是相关的，开始吸烟的年龄与DNA加合物的水平呈负相关，提示阻止青少年吸烟是降低肺癌发生率的最重要手段尽管吸烟是肺癌的主要原因，但是大部分的长期吸烟者并不发生肺癌。人们对肺癌的遗传易感性的差异可能与烟草致癌物的代谢酶的变异、DNA修复机制、染色体脆性、以及其它的稳态机制有关,2.物理化学致癌因
9、素,长期接触：工业部门和矿区工人肺癌发病率高 石棉、砷、铬、镍、煤焦油、放射性物质等可以诱发肺癌,3.空气污染(Air pollution),室外：城市居民较农村发病率高2倍，与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关（苯并篦）室内：厨房燃料、油烟、建筑装修材料,4.其他因素(Other risk factors),遗传倾向：K-ras癌基因，P53抑癌基因等免疫缺陷：免疫抑制状态下，患肺癌的危险性增高。有些肺部慢性疾病与肺癌有关，如肺结核的瘢痕处易发生肺癌,一、解剖学部位分型(Clinical Type),中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分
10、,病理与分类,中心型,发生在段支气管至主支气管者,占3/4 Squamous cell arcinoma Small cell carcinoma,周围型,发生在段支气管及其分支以下者,1/4 Adenocarcinoma,二、组织病理学分类(Pathological Type),1.非小细胞癌(NSCLC)鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 其他 混合细胞癌如腺鳞癌等 2.小细胞癌(SCLC)燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型,鳞状细胞癌(50%)最常见于男性,50岁以上,与吸烟密切相
11、关(剂量依赖性)生长速度较缓慢，病程较长中心型常见,大多来源于大气道,更容易从痰中检出,易出现咳嗽等症状对放疗化疗较敏感,手术切除率高一般先淋巴结转移,血行转移晚，5年生存率高编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达,非小细胞肺癌(NSCLC),腺癌(30%)发病年龄较小,是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型多为周围型,早期一般没有症状，多为体检X线时发现（球型病变）生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚对放疗、化疗敏感性低编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达,K-ras基因突变支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型:结节型和弥散型,小细胞肺癌(SCLC),大约占所有肺癌的10-20%发病年
12、龄轻，男性多见病变最多始发于大支气管,中心型多见恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移虽初期对化疗敏感、以后则产生耐药性预后最差,转移与扩散,直接扩散支气管壁、肺组织、胸膜等侵犯胸内重要组织淋巴转移肺段肺叶肺门纵隔(同侧或交叉转移)最常见途径血行转移晚期，肝、骨、脑、肾上腺晚期表现,肺癌的分期,C-TNM 临床分期（病史、查体、影像学）P-TNM 病理分期S-TNM 手术探查分期（切除不完全/探查未切）R-TNM 治疗后分期,NSCLC:TNM Staging,临床分期(Clinical Stages),IA:T1N0M0 IB:T2 N0M0IIA:T1 N1MOIIB:T2
13、 N1MO,T3 N0MOIIIA:T3 N1M0,and T1-3 N2M0IIIB:any T4NM0,anyT N3M0IV:any metastases T=tumor size(T13cm+atelectasis),(T3 extension to pleura,chest wall,pericardium or total atelectasis),(T 4 invasion of mediastinum or pleural effusion);N=lymph node spread N1 bronchopulmonary,N2(ipsilateral mediastinal)a
14、nd N3(contralateral or supraclavicular);M=absence(M0)or presence(M1)of metastases,2023/7/4,33,NSCLC分期与生存期之间的关系,分期 TNM 占总体比率（%）5年生存率 IA T1N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1,掌握T分期的外科治疗要点,肺癌的预后与确
15、诊时的临床分期密切相关局部晚期扩大手术往往仅限于T4N0-1分期 假设N0M0，T分期的程度越高，要求外科医生的治疗水平越高外科医生应该很好掌握T分期中T3与T4划定的细节问题,T2,SCLC,广泛性肿瘤并不局限于胸腔的原发部位有远处转移,局限性肿瘤局限于胸腔原发部位和/或纵隔淋巴结,PDQ 指南 2000,临床表现(Clinical Presentation),早期可无症状，而在X线体检时发现症状仅为一般呼吸系统疾病所共有的，很容易被病人和医生所忽略。而延误了病情症状取决于部位、大小、类型、发展阶段、并发症及有无转移中央型出现症状早,周围型较晚,Cough(45-75%)Change;bro
16、nchorrheaHemoptysis(30-60%)DyspneaLarge airway obstructionPneumoniaPleural or pericardial effusionLocalized wheezeFeverWeight loss,一、原发肿瘤引起的症状和体征,1066例肺癌病人的常见症状,二、肿瘤局部扩展的症状和体征,胸痛（胸壁受累）呼吸困难（膈神经受累）咽下困难（食管受累）声音嘶哑（喉返神经受累）上腔静脉阻塞综合征肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫颈交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗Honers syndrome b:压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常,Horner综合征,三、肺外转移的症状和体征,中枢神经系统骨骼肝淋巴结,四、肺外表现-副/伴癌综合征(paraneoplastic syndrome),特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征可出现在癌肿本身所引起的症状之前，而且随着原发灶的演变而变化。意义在于：在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提
