1、乳 房 疾 病,Breast Disease,哈医大二院乳腺外科 郭宝良,Email：,乳腺癌-全球范围内,2002年全球乳腺癌患病人数为440.8万，其中新发病例115万例，因乳腺癌死亡41万人。美国女性一生中罹患乳腺癌的几率约为 1/78（13.4%）,Global Cancer Statistics,2002.CA Cancer J Clin.2005;55(2):74-108 http:/,乳腺癌-中国,中国不是乳腺癌的高发国家，但年均增长速度却高出高发国家12个百分点。2005年北京、上海乳腺癌发病率达到45/10万，较1997年增加了约32%。,解剖及生理,Anatomy and
2、physiology,淋巴网,流向,分组,生理,位置,结构,腺 体 位 置 及 结 构,Pectoralis major fascia胸大肌筋膜,Pectoralis majorMuscle胸大肌,Superficial fascia(deep layer)深层浅筋膜,Superficial fascia(superficial layer)表层浅筋膜,Retromammary space乳后间隙,淋 巴 结 分 组 及 流 向,生 理,特殊检查：超声检查、钼靶X线摄影 CT、MRI活组织病理检查针吸细胞学、活组织切片检查,乳房的检查,视诊外形乳头皮肤扪诊肿块腋窝淋巴结,BreastExami
3、nation,Self-Examination,Clinical-Examination,Breast Self-Examination,Clinical Self-Examination,钼靶X线,超 声,乳腺癌钼靶X征象,长毛刺髓样癌,短毛刺单纯癌,乳腺疾病钼靶X征象,纤维腺瘤,location,CT,MRI,针吸细胞学和活组织切片检查,病因临床表现 预防治疗：脓肿形成前 脓肿形成后,急性乳腺炎,病 因,临床表现,初期：胀痛；表面皮肤红热；发热等全身症状。发展期：症状加重，可有寒战、高热、脉搏加快。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高及核左移。危重期：组织大块坏死，并发败血症
4、。,临床表现,（一）患侧乳房暂停哺乳（二）局部理疗、热敷（三）局部封闭（四）全身抗感染（五）中医药治疗,治 疗,脓肿形成前：,脓肿形成后：,切开引流，排出积脓,乳房脓肿类型,乳房脓肿切口选择,预 防,防治乳汁淤积 避免乳头损伤保持局部清洁,原则,病因临床表现诊断治疗,乳房囊性增生病,mastopathy,病因,内分泌障碍性增生病,一、体内女性激素代谢障碍,二、雌激素受体的质和量异常,临床表现,诊断,约23可发生恶变，可疑患者注意随访观察。,临床表现及体征,依据,注意事项,治疗,可自行缓解，多不需治疗。症状较明显，以胸罩托起乳房，口服中药治疗。,原则：对症治疗,乳房良性肿瘤,乳腺纤维腺瘤,乳管内
5、乳头状瘤,乳腺纤维腺瘤,病因：与雌激素的过度刺激有关,临床表现：多为单发，无痛性孤立肿块肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连,治疗：手术切除,纤维腺瘤切除术,手术切除,微创切除,乳管内乳头状瘤,乳头血性溢液,临床表现,术式：楔形切除术单乳切除术,治疗,早期手术,乳管内乳头状瘤,乳房恶性肿瘤,乳房肉瘤,乳腺癌,乳房肉瘤,病理：恶性，中胚层结缔组织，纤维、血管淋巴肉瘤临床表现：较大肿块，光滑治疗：手术,病因病理类型 临床表现诊断分期,乳 腺 癌,雌激素是刺激月经初潮早、绝经晚、不孕有乳癌家族史者高脂饮食和肥胖的妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射,病因,病因:尚未完全明了,病理类
6、型,非浸润性癌,早期浸润性癌,浸润性特殊癌,浸润性非特殊癌,罕见癌,导管内癌、小叶原位癌、Paget乳头病,小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润,乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌,浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌,梭形细胞癌、癌肉瘤、印戒细胞癌、纤维腺瘤癌变等,浸润性导管癌,良性纤维腺瘤,癌与纤维腺瘤的肉眼比较,浸润性导管癌,大体,镜下,髓样癌,磷癌,小叶癌,腺癌,病理组织染色,Ductal Carcinoma in situ(DCIS),Illustration Mary K.Bryson,Ductal cancer cells,Normal duc
7、tal cell,Carcinoma refers to any cancer that begins in the skin or other tissues that cover internal organs,Illustration Mary K.Bryson,DCIS-IDC,Basal breast cancer-novel classification.High expression of high-molecular-weight cytokeratins and proliferation cluster.Lack of expression of ER and HER2 g
8、enes Subsequent studies have independently validated these initial findings.,单发的、无痛性并呈进行性生长肿块质地较硬，表面不光滑，边界不清楚，活动度差表面皮肤和乳头方向改变,临床表现,淋巴转移表现：同侧腋窝淋巴结肿大，患侧上肢淋巴水肿锁骨上淋巴结亦肿大、变硬远处转移至肺骨肝,特殊形式的乳癌炎性乳癌和乳头湿疹样癌,We may see different situations,Congenital developmental asymmetry,Crater nipple,Nipple direction anomal
9、y,Ulcer,When tumor cells invade to Coopers ligaments,When tumor cells invade to skin lymphatics,Dimple sign,Orange peel sign,肿瘤破坏性改变,肿块突出,溃疡形成,Pagets carcinoma of the breast,炎性乳癌,1直接浸润：皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。2淋巴转移：（1）同侧腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；经胸导管（左）或右侧淋巴导管向远处转移。（2）向内侧侵入胸骨旁淋巴结，到锁骨上淋巴结。3血液转移：多在晚期，常见于肺、骨、肝。,转移途
10、径,诊断,（1）病史（2）肿块的性质及其与周围组织的关系（3）局部或全身体征（4）区域淋巴结的情况（5）辅助检查,依据,国内分期,第一期：完全位于乳房组织内，直径不超过3厘米，与皮肤无粘连。无腋窝淋巴结转移。第二期：直径不超过5厘米，尚能推动，与覆盖的皮肤有粘连，同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结。第三期：直径超过5厘米，与覆盖的皮肤有广泛的粘连，常形成溃疡；或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚可推动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属此期。第四期：广泛地扩散至皮肤，或与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定，或呈广泛的淋巴结转移（锁骨上或对侧腋窝）。有远处转
11、移者亦属此期。,国际分期（TNM分期法）,原发肿瘤（T）分期,T0 原发肿瘤未扪及,Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病,T1 肿瘤最大径小于2Cm,T2 肿瘤最大径25crn,T3 肿瘤最大径超过5cm,T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤,区域淋巴结（N）分期,N0 区域淋巴结未扪及,N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动,N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连,N3 同侧内乳淋巴结有转移,远处转移（M）分期,M0 无远处转移,M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）,临床分期,0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 a期 T0N1M0；T1 N1*M0（
12、*N1的预后同N0）；T2N0M0 b期 T2N1M0；T3N0M0 a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1,2M0 b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M1,国际分期（TNM分期法）,分子靶向,内分泌治疗,化学治疗,放疗,外科手术,治 疗,乳腺癌根治术（radical mastectomy）,手 术 治 疗,全乳切除术（total mastectomy）,乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）,保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection）,乳腺癌改良根治术（m
13、odified radical mastectomy）,乳房再造,前哨淋巴结病检术（sentinel lymph node biopsy）,乳癌切口选择,皮瓣游离范围,切口范围,经典乳癌根治术,乳癌改良根治术,保乳术,保乳手术是早期乳腺癌治疗的趋势,腋窝淋巴结清扫目的,清除腋窝淋巴结 临床分期 预后判断 决定综合治疗方案,SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击,腋窝淋巴结清扫可能引起的并发症,感染 疼痛 麻木,浆液瘤 上肢淋巴水肿 功能障碍,SLN活检对常规腋窝淋巴结清扫的冲击,乳腺癌的前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB),SLN是最先接受肿瘤淋巴引流
14、，最早发生转移的淋巴结。1997年Cabanas,对早期乳腺癌常规行腋窝淋巴结清扫？,早期乳腺癌以SLNB来取代ALND,SLN定位,1.生物染料：Lymphazurin(Isosulphan plue)Patent Blue dye2.放射性示踪剂：Tm99乳腺与其表面的皮肤有相同的淋巴引流，均源于外胚层。,乳腺癌SLNB流程,适应证,核医学,手术,SLN诊断,原发肿瘤腋淋巴结,核素注射,体外扫描,蓝染料注射,SLNBALND,术中,术后,随访,乳腺癌前哨淋巴结活检现状,SLN阴性患者可否避免ALND?可以，I/II 级证据,SLNB可以准确确定腋淋巴结状况SLNB替代ALND并发症显著降低
15、 SLN阴性患者SLNB替代ALND腋窝复发率低SLNB 放射安全性得到肯定SLNB 适应症不断扩大,保乳+SLNB,乳腺癌局部区域治疗理念的改变,理想的局部区域治疗,1900,1950,2000,根治术,扩大根治术,改良根治术,过度治疗,治疗不足,区段切除术,放射治疗,保乳治疗,保乳+前哨,最佳治疗,1、皮肤缺失的修复:皮肤扩张器 皮瓣转位技术2、乳房半球形形态塑造:肌皮瓣移植 假体植入 3、乳头及乳晕的再造,乳 房 再 造 breast re-construction,内容,1、即刻乳房再造,时机选择,2、二期乳房再造,breast re-construction,导管内癌SLN+I期假体
16、植入,I I期自体组织游离乳房再造,分子靶向,内分泌治疗,化学治疗,放疗,外科手术,治 疗,化 疗chemotherapy,常用方案 CMF CEF/CAF TAC,支持治疗 局部与全身毒副反应白细胞少于4000血小板小于8万应停药,注意,Progress of breast cancer adjuvant chemotherapy,1960s 1970s 1980s 1990s 2000,Surgery,CMF1,CEF1205,12FEC1006EC7,Taxanes8,9,10,DI11 Sequence Biologics13,14,15,1 Bonadonna 1976 2 B-15,B-23 1990,2000 3 SECSG 1994 4 Coombes 1996,5 MA-05 1998 6 FASG 2001 7 Belgium 2001 8 CALGB 2000,9 B-28 200010 TAC vs FAC11 CALGB 974112 MA.05 10 years!,13 NSABP B-31 14 HEAR 15 BCIRG 006,EBCTCG Meta:
