1、科学合理用血,华中科技大学同济医学院附属同济医院(yyun)输血科 魏 晴,第一页，共五十四页。,近代(jndi)输血医学关注的焦点,不断提高输血疗效 成分输血 科学合理用血 血液细胞的体外诱导、修饰不断降低输血风险技术层面 发展经血传播(chunb)病原体及免疫血液学检测技术 发展血液病原体灭活、白细胞滤除、-射线照射等血液处理技术2.管理层面 实施无偿献血，根除利益驱动性供血 实施体系化质量管理，最大限度杜绝失误事件的发生,第二页，共五十四页。,临床合理(hl)用血原则,“不可替代时选择”原则满足(mnz)生理需要原则风险规避原则,第三页，共五十四页。,血液成分(chng fn)的临床应用
2、,悬浮红细胞 洗涤红细胞 少白细胞的红细胞 新鲜冰冻血浆(FFP)普通(ptng)冰冻血浆 冷沉淀 机采血小板白细胞-少用,第四页，共五十四页。,红细胞制品(zhpn)的适应证,慢性贫血患者(hunzh)急性贫血患者,第五页，共五十四页。,急性(jxng)失血患者的红细胞输注适应症,血红蛋白100g/L,可以不输。血红蛋白70g/L，或血红蛋白60g/L,应考虑输注。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺(xn fi)代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。临床输血技术规范附件3（手术及创伤输血指南）,第六页，共五十四页。,急性失血(shxu)患者红细胞输注指征及剂量,
3、第七页，共五十四页。,慢性(mn xng)贫血患者的红细胞输血指征,只需要将血红蛋白水平提高到能保持足够的组织供氧就可以了，不需要通过红细胞输血将血红蛋白水平恢复到正常水平。广泛接受的观点是，患者(hunzh)的血红蛋白水平降至正常的50以下时，才是输注红细胞的指征。,第八页，共五十四页。,红细胞制品(zhpn)的输注剂量,根据患者的病情和症状而定慢性贫血患者：使其血红蛋白(xuhng dnbi)水平升至正常值的50（60-80g/L)以上急性贫血患者：使其血红蛋白水平升至100gL 以上,第九页，共五十四页。,慢性(mn xng)贫血红细胞输注指征及剂量,用量核算：Wt V（期望(qwng)
4、Hb值输注前Hb值）输注红细胞单位数 每单位红细胞Hb总量注：Wt 患者体重（Kg）V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW 每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）。,第十页，共五十四页。,红细胞制品输注的疗效(lioxio)判断,体重60kg，血容量正常的贫血患者，输注400ml全血制备的红细胞制品 理论上提高血红蛋白(xuhng dnbi)浓度10g/L，或红细胞压积0.03。,第十一页，共五十四页。,红细胞输注疗效(lioxio)的评估,输注红细胞后24小时核查患者Hb值，计算血红蛋白恢复(huf)值 Wt V（输注后Hb值输血前Hb
5、值）血红蛋白恢复率 100%输入Hb总量疗效评估 血红蛋白恢复率 80%显效 血红蛋白恢复率 5079%有效 血红蛋白恢复率 2049%效果不佳 血红蛋白恢复率 20%无效,第十二页，共五十四页。,红细胞输注的文献(wnxin)报道,838名危重患者分成(fn chn)两组 输血前Hb 维持Hb范围 30天死亡率 10g/dL 10-12 g/dL 23.3%7g/dL 7-9 g/dL 18.7%两组患者长期死亡率和感染的并发症无显著性差异(P=0.10)N Engl J Med,1999;340:409-417,第十三页，共五十四页。,临床(ln chun)存在的问题,适应症掌握(zhng
6、w)不严输血量过多,Hb提升过高与血浆搭配使用与输血科沟通不够,第十四页，共五十四页。,新鲜(xn xin)冰冻血浆的输注,FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定(wndng)的凝血因子(因子和因子),第十五页，共五十四页。,FFP的适应症,临床上少数情况需要输注FFP补充多种凝血因子缺乏 肝脏疾病 大量输血，输血量1.5倍血容量(rngling)PT和APTT正常对照1.5倍以上DICTTP,第十六页，共五十四页。,凝血因子的生物学数据(shj),第十七页，共五十四页。,体内(t ni)凝血因子的特征,30%凝血因子水平，凝血功能可维持正常水平置换量达1倍,2倍,3倍全身血液总量时,体内(t
7、ni)保留原来的血液量为37%,15%,5%,第十八页，共五十四页。,FFP的禁忌症,容量扩充剂作为营养剂补充免疫球蛋白与浓缩红细胞搭配使用促进(cjn)伤口愈合,第十九页，共五十四页。,输注FFP的不良反应,传播病毒性疾病的风险变态反应(bin ti fn yng)和过敏反应输血相关性急性肺损伤(TRALI),第二十页，共五十四页。,国内外新鲜冰冻(bngdng)血浆使用情况,英国核实患者相关(xinggun)的检查结果获血液学专家的批准德国我国,第二十一页，共五十四页。,对FFP认识(rn shi)上存在的误区,目前新鲜冰冻(bngdng)血浆有滥用趋势，用量过多的原因主要是用于补充血容量
8、、作为营养剂、搭配浓缩红细胞使用以及替代人血白蛋白制品的使用。,第二十二页，共五十四页。,冷沉淀的主要(zhyo)成分,主要含有丰富的因子(200ml新鲜冰冻血浆制备:80IU)纤维蛋白原(100ml新鲜冰冻血浆制备:150mg)血管性血友病因子(vWF)、纤维结合(jih)蛋白以及 因子。,第二十三页，共五十四页。,冷沉淀(chndin)的适应症,轻型血友病A、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白缺乏症及因子缺乏的患者；也可用于手术后出血(ch xi)、严重外伤及DIC等患者的替代治疗。,第二十四页，共五十四页。,输注FFP、冷沉淀(chndin)注意事项,剂量：FFP 首次 10-15ml
9、/kg，维持 5-10ml/kg 冷沉淀(chndin)1u/10kg原则：ABO血型相同或相容 Rh血型,第二十五页，共五十四页。,输注时的注意事项,原则(yunz)：ABO同型 OO AA BB ABAB ABO血型相容 O AB A AO BO B Rh血型问题,第二十六页，共五十四页。,输注FFP、冷沉淀(chndin)注意事项,融化后的新鲜冰冻血浆应尽快输注.因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻 血浆，可在4储血冰箱(bngxing)暂时保存，但 不超过24小时，更不可再冰冻保存.融化后冷沉淀尽快输注,6小时内输注 完毕.,第二十七页，共五十四页。,浓缩(nn su)血小板输注,第二十八
10、页，共五十四页。,血小板的适应症,预防性输注 慢性血小板减少的病人 Plt 10109/L 眼部或颅内手术的病人 Plt 100 109/L 手术或侵入性检查 Plt 50 109/L 预防性输注不必使用大剂量使血小板计数维持在高水平。治疗性输注 用于活动性出血(ch xi)，大于WHO出血标准2级,第二十九页，共五十四页。,输注血小板制品(zhpn)的剂量,1 个人份的血小板数为2-31011个，将其输给体重70的患者（血容量5.6L）时，理论(lln)上循环中血小板应上升35.7109/L，循环中血小板含量20-50109/L时，出血一般可得以控制。（21011个）5.6 L 35.710
11、9/L,第三十页，共五十四页。,输注血小板注意事项,ABO血型 血小板上有A,B抗原 ABO不同型输注所产生的输注无效机率明显 高于ABO同型(69%与8%；P=.001)一般 同型输注；特殊(tsh)相容输注Rh血型血小板上无Rh抗原，但血小板制品中含有的微量红细胞足以使机体致敏,第三十一页，共五十四页。,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起；从输血科取来的血小板应尽快输注；用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；若因故未能即时输注，则应在室温下（22-25）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集(jj)），不能放入4冰箱暂存。,血小板的输注方法(fngf),第三十二页，共五十四页。,
12、血小板输注无效(wxio),定义：连续两次输注ABO同型的血小板没有达到(d do)合适的CCI值。原因：1.非免疫学原因 主要 肿瘤和血液病人非免疫因素为72-88%，HLA抗体为25-39%。2.免疫学原因 与HLA抗体联系较强，与血小板特异性抗体联系较弱 3.血小板质量不合格,第三十三页，共五十四页。,血小板输注无效(wxio),非免疫学的原因临床因素 药物(yow)病人情况脾脏肿大 两性霉素 性别感染 万古霉素 身高发热 环丙沙星 体重出血 肝素DIC,第三十四页，共五十四页。,血小板输注无效(wxio),免疫学的原因(yunyn)（抗体）HLA抗体血小板特异性抗体红细胞抗体,第三十五
13、页，共五十四页。,血小板输注无效(wxio)处理措施,免疫因素(yn s)所致输注无效的处理措施：1选择HLA相配的供者。2选择血小板交叉配合相合的血小板（受者血清+供者血小板）,第三十六页，共五十四页。,白细胞输注,适应证 输注的剂量 注意(zh y)的问题,第三十七页，共五十四页。,白细胞适应症,1.中性粒细胞绝对值低于 0.5109/L 2.严重的细菌感染 3.强有力的抗生素治疗(zhlio)48小时无效,第三十八页，共五十四页。,白细胞输注剂量(jling),输注的剂量(jling)要大于11010/L，每天输注，连续4-5天,第三十九页，共五十四页。,白细胞输注的疗效(lioxio)
14、判断,白细胞输注后粘附于血管壁或移动至炎症部位，因此输注效果不是(b shi)看白细胞记数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转,第四十页，共五十四页。,急性出血(ch xi)和大量输血,大量输血的定义机体对急性失血的反应人体对各种(zhn)血液成分丢失的耐受情况机体的生理学代偿机制 急性大量失血治疗步骤输血原则 大量输血的并发症,第四十一页，共五十四页。,大量(dling)输血,定义24小时内输入血液(xuy)全身血量3小时内输入血液 1/2全身血量注：体重70kg成人血容量约5000毫升适应症大血管创伤性断裂外科手术及手术意外产后出血,第四十二页，共五十四页。,机体对急性(jxng)失
15、血的反应,第四十三页，共五十四页。,手术或外伤等急性失血时，人体对各种血液成分的耐受(nai shu)情况,血容量 10%红细胞 20%血浆(xujing)蛋白 40%凝血因子 65%血小板 75%,第四十四页，共五十四页。,大量(dling)失血的救治程序,首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定(wndng)美国麻醉学会1997,第四十五页，共五十四页。,容量(rngling)复苏,晶体液或胶体液 7000例病人用生理盐水(shnglynshu)与4%人体白蛋白进行对照研究发现两种补液方法有同样的临床效果（Finfer 等，2004）,第四十六页，共五
16、十四页。,血液(xuy)成分的输注血小板,大量输血的病人，血小板低是凝血功能紊乱最常见的原因(yunyn)。血小板计数达50,000/L能维持机体正常的止血功能，大量出血的病人，血小板计数75,000/L(Stehling 1996)。,第四十七页，共五十四页。,大量(dling)输血的并发症,凝血功能异常(ychng)低体温酸中毒低钙血症,第四十八页，共五十四页。,并发症之一止血、凝血功能(gngnng)异常,血小板减少最常见 原因(yunyn)稀释性 消耗性凝血因子减少,第四十九页，共五十四页。,并发症之二低体温(twn),低体温对机体影响心肌收缩力下降，心脏功能降低(jingd)影响血小板和凝血因子的功能增加了血红蛋白与O2的亲和力,第五十页，共五十四页。,预防措施血液(xuy)加温,作用:降低心律失常，心跳骤停，凝血紊乱(wnlun)的危险性。注意事项：一定要有温度计，水温不超过42,过量加温致红细胞溶解。假若加温的血液未被使用，要丢弃，不可放在4冰箱。加温的血液适用于:接受大量快速输血的病人，以及换血和血浆置换的病人。含有冷凝集抗体的病人。,第五十一页，共五十四页。,并发症之
