1、机械通气(tng q)的临床应用和进展Clinical Application and Development In Mechanical Ventilation,ICU IN XIAMEN FIRST HOSPITAL AFFILIATED TO FUJIAN MEDICAL UNIVWERSITY 张民伟,第一页，共五十六页。,呼吸机的发展(fzhn)历史,1543年，Vesalius首次对猪进行气管切开并植入器官导管成功，证实通过气管导管施以正压能使肺膨胀(png zhng)。1667年，Hooke在狗身上应用风箱成功的进行正压通气。1792年，Curry首次在人身上成功的进行了气管插管
2、。,第二页，共五十六页。,呼吸机的发展(fzhn)历史,1928年Drinker和Shaw设计了“铁肺”的箱式负压通气机治疗一例脊髓灰质炎呼吸衰竭成功，开创了机械通气史上的里程碑。1940年第一台间歇正压通气麻醉机发明（第一代现代呼吸机，气动气控，Bennet PR-1A）。1950年瑞典的Engstrom研制出世界上第一台容量转换型呼吸机（第二代现代呼吸机，气动气/电控，Servo 900）。80年代，第三代呼吸机问世：电子传感器、计算机技术和精密机械元件的结合，产生出智能化的呼吸模式(msh)。尤其是BIPAP技术的应用意义显著。,第三页，共五十六页。,CMV,IPPV,SIMV,MMV,
3、BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各种(zhn)新模式？,第四页，共五十六页。,基本(jbn)呼吸模式的理解和应用最为关键！,呼吸(hx)模式：间歇持续正压通气/呼吸（IPPV/IPPVassist/BIPAP）辅助/控制型(A/C:Assist/Control/Bilevel;CMV)半自主型:同步间歇指令呼吸SIMV/BIPAP/Bilevel自主型(ASB)/(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV/BIPAP):Pressure
4、Control 自主呼吸方式：持续正压呼吸:CPAP 压力支持(ASB/PSV):Pressure SupportBIPAP呼吸模式,回归(hugu)根本！,第五页，共五十六页。,呼吸机设置(shzh)步骤,模式(msh),无自主(zzh)呼吸或自主(zzh)呼吸弱,IPPV SIMV,较明显的自主呼吸,BIBAP ASB CPAP,定容,BIBAP,定压,定压,参数：VT、f、Tins、PEEP、PAW、,参数：Pins、f、Tins、PEEP、,参数：PS、PEEP,设置:FiO2、,第六页，共五十六页。,应用(yngyng)指征,FIO240%,PaO260mmHg，pH35bpm潮气量
5、0.6,第七页，共五十六页。,机械通气(tng q)的目标,避免(bmin)肺损伤,Low lung pressure and High PEEPAmato,American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.1995;152:1835-1846 Amato,New England Journal of Medicine.1998;338:347-354,第八页，共五十六页。,机械(jxi)通气的生理目的,1、支持或维护肺部的气体交换：2、增加肺容量：（1）维护正常肺泡通气，使Pa CO2 和PH 保持在正常范围。例如，如降低颅
6、内压可进行过度通气疗法。急性或慢性呼衰时，可允许Pa CO2升高（允许性高碳酸血症）（2）维持正常动脉血氧合，使PaO2、SaO2保持在能接受的范围，SaO290,Pa O260hg.（1）呼气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善(gishn)氧合和肺部顺应性。（2）增加功能残气量（FRC）：ARDS使用PEEP维持和达到FRC的增加。3、增加呼吸功：在气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,第九页，共五十六页。,1、纠正低氧血症。2、治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，但不急于恢复至正常。3、缓解呼吸窘
7、迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转呼吸困难(h x kn nn)症状。4、纠正呼吸肌群疲劳。5、手术麻醉、ICU某些操作过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6、降低全身或心肌氧耗量：如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的氧耗量。7、降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。,机械通气的临床(ln chun)目的,第十页，共五十六页。,机械(jxi)通气的适应症,（一）预防性通气治疗：预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻肺功能负荷。指征：1、发生呼吸衰竭高度危险性的患者（1）长时间休克；（2）严
8、重颅外伤；（3）严重的COPD患者腹部(f b)手术后；（4）术后严重的败血症；（5）重大创伤后发生严重衰竭的患者。2、减轻心血管系统负荷（1）心脏术后；（2）心脏功能降低或冠状动脉供血不足进行大手术后,第十一页，共五十六页。,（二）治疗性通气治疗 出现呼衰，呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或即将停止、意识障碍、循环功能不全时：不能维持有效的自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。1、呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：（1）COPD急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和CO2潴留症状，紫绀、烦躁不安、神志恍惚和嗜睡等。*但这类患者常能耐受缺氧和CO2潴留，一
9、般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。*如保守治疗无效，呼衰加重(jizhng)，PH：呼吸频率 30-40次/分，上升快，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气。,机械(jxi)通气的适应症,第十二页，共五十六页。,（2）继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现(chxin)的ARDS。呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如FIO2为0.6时，PAO2，可考虑机械通气治疗。（3）严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。（4）急性肺水肿或肺充血经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭*此类呼衰主要为低氧血症，可应
10、用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用PSV模式以减轻对循环系统的影响。,机械(jxi)通气的适应症,第十三页，共五十六页。,2、肺外原因所致的呼吸衰竭：（1）中枢神经系统疾病所致的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼衰，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。（2）神经肌肉疾病所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、脊髓灰质炎、格林-巴利综合征、急性感染性多神经炎等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和CO2潴留(zhli)。当最大吸气力24或肺活量，呼吸频率，可行机械通气治疗。（3）心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能衰竭。,机械(jxi)通气
11、的适应症,第十四页，共五十六页。,通气技术进展，以往为禁忌疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌：（1）巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。（2）张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。（3）大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行(zi xn)机械通气治疗。（4）活动性肺结核出现播散时。,机械(jxi)通气的禁忌症,第十五页，共五十六页。,Patient-ventilator interacti
12、on,第十六页，共五十六页。,矛盾(modn)呼吸的不良后果,肺泡内负压 诱发肺水肿呼吸肌疲劳(plo)诱发焦虑诱发气压伤加重肺损伤?,第十七页，共五十六页。,Two Ventilator Strategies Generating Worldwide Interest,Increasing interest in preserving spontaneous breathing throughout mechanical ventilationDecrease use of heavy sedation and paralysisparalysis and heavy sedation in
13、crease ventilator timeSpontaneous breathing can increase C.I and improve V/Q matching at high MAP#2 Limiting lung damage early for ARDS patients appears to improve survivalLower pressures and volumes(30 cm H20 and 6 ml/kg)Amato,AJRCCM 1995;152:1835-1846 Amato,NEJM 1998;338:347-354 ARDS Network N Eng
14、l J Med 2000;342:1301-08,第十八页，共五十六页。,机械通气时自主(zzh)呼吸意义,增强病人的舒适度和人机同步性。减少镇静剂的使用、病人可以主动咳嗽，促 进分泌物的排出(pi ch)、由于肺泡开放减少分流、改善V/Q比值、增进静脉回流减少呼吸肌萎缩促进停机,第十九页，共五十六页。,自主呼吸(hx)中“呼吸(hx)泵”的作用,呼吸系统和循环系统的和谐工作自然进化(jnhu)的结果,第二十页，共五十六页。,Diaphragm Position and Displacement during Tidal Breathing,Awake spontaneous,Anaesthe
15、tized spontaneous,Paralyzed,第二十一页，共五十六页。,Spontaneous breathing,Controlled ventilation,第二十二页，共五十六页。,What Is BIPAP?Intermittent CPAP(Dr.John Downs,1987),CPAP(cm H2O),Time(sec),0,20,10,第二十三页，共五十六页。,BIPAP Was Responsible For A 43%Reduction In Sedation,第二十四页，共五十六页。,Anaesthesiologie RWTH Aachen,Effects of
16、 spontaneous breathing on pulmonary gas exchange,C.Hrmann et al.(1997)Acta Anaesthesiol Scand 41(supp.111):152-155),第二十五页，共五十六页。,Anaesthesiologie RWTH Aachen,Effects of spontaneous breathing on pulmonary gas exchange,C.Hrmann et al.(1997)Acta Anaesthesiol Scand 41(supp.111):152-155),第二十六页，共五十六页。,呼吸机所致(su zh)肺损伤,呼吸机所致肺损伤(Ventilator induced lung injury,VILI)是机械通气的重要并发症，其发生率占机械通气的0.5%-39%，死亡率高达13%-35%。主要有肺气压伤、肺容积(rngj)伤、肺萎陷伤、肺生物伤所致。,第二十七页，共五十六页。,呼吸机所致(su zh)肺损伤,肺气压伤(barotrauma)由于气道压过高导致的张力性气胸,肺间质,纵
