1、急腹症(acute abdomen)诊断(zhndun)与临床思维,余杭区第一人民医院(yyun)心血管内科 何海英,第一页，共六十页。,概 述,指各种原因所致的腹部脏器的急性(jxng)疾病，表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。特点：发病急、进展快、变化多、病情重,第二页，共六十页。,分类(fn li),按学科分类（四类）：内科急腹症 更易误诊 外科(wik)急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,第三页，共六十页。,内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛(gungfn)而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有
2、植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。,第四页，共六十页。,急腹症的诊断原则(yunz)与要求,诊断要正确诊断要及时要诊断出病理改变“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位(dngwi)、定性、定因诊断）,第五页，共六十页。,病人热情耐心(nixn)，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,急腹症的病史收集打开诊断门户(mnh)的钥匙,第六页，共六十页。,现病史 对于腹痛的全面(qunmin)掌握,诱因 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动(hu dng)-肠扭转 餐后剧烈腹
3、痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻,第七页，共六十页。,腹痛(f tn)部位：转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛 腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位,第八页，共六十页。,起病缓急 轻 重：炎症性病变 突发(t f)恶化：多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂,第九页，共六十页。,腹痛性质 持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变 阵发性腹痛：空腔脏器梗阻(gngz)或痉挛 持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存 可以反映腹腔内脏器病变的性质，可以 出现在同一疾病的不同病程中，可相互 转化,第十页，共六十页。,放射痛胃十二指肠溃疡：开始呈剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液
4、沿右结肠旁沟流入右下腹，类似阑尾炎阑尾炎：往往有转移性右下腹痛，脐周疼痛后转移至右下腹。胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部(bi b)，呈带状放射痛输尿管痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散,第十一页，共六十页。,消化道症状厌食恶心、呕吐：肠梗阻意义显著排便情况(qngkung)：停止排气排便-肠梗阻 果酱样便-肠套叠 腥臭味血便-坏死性肠炎,第十二页，共六十页。,阑尾炎：腹痛34小时(xiosh)后出现呕吐急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐高位小肠梗阻：呕吐早且频繁低位肠梗阻：呕吐晚，有粪
5、臭味幽门梗阻：呕吐物为隔夜宿食不含胆汁胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫上消化道出血：呕血或咖啡样物急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味,第十三页，共六十页。,其他伴随的其他症状发热、黄疸：多见于肝脏、胆道疾患白带多、阴道血性(xuxng)分泌物、月经不调：女性生殖器疾患发热：多为炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：为病变刺激腹膜或腹膜后神经末梢或感染中毒、出血、脱水引起,第十四页，共六十页。,月经史：是否正常？未次月经时间？阴道流血？白带(bidi)情况？既往史：曾经类似疾病发作史与治疗疾 病有关的相关病史,第十五页，共六十页。,腹部检查基本要求标准(biozhn)腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝4060,双膝稍
6、拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线检查顺序：“视、听、触、叩”,体格检查诊断(zhndun)、思维的客观依据,第十六页，共六十页。,注意生命体征，如体温、血压、脉搏、呼吸，若生命体征不稳定(wndng)，如休克，则要先就地抢救！,第十七页，共六十页。,当医生在看见病人、询问病史(bn sh)时，也就开始了体格检查。神态安祥，疾病可能不严重或暂时无生命危险；表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主动脉瘤破裂、肠系膜血管
7、栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤等可能；年轻人则可能为宫外孕、肠系膜淋巴结炎等。,第十八页，共六十页。,体位如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动胆道蛔虫(huchng)，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位,第十九页，共六十页。,腹部触诊手法一定要轻柔，要先从不痛的部位(bwi)开始；老年、孕妇、儿童腹肌紧张即腹膜炎体征可不明显；必要时要做肛检,第二十页，共六十页。,腹部检查 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，局限性隆 起，静脉曲张，腹股沟、外生殖器、会阴 触：压痛范围(fnwi)及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝
8、浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时 以右下象限近脐部为准，不少于1分钟,第二十一页，共六十页。,肠鸣音对诊断很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好，肠壁未坏死(hui s)，而肠鸣音消失则可能有肠坏死(hui s)或弥漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况。,第二十二页，共六十页。,诊断性腹腔穿刺术禁忌症：严重肠胀气妊娠腹腔内有广泛粘连者躁动、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺术穿刺部位：脐和髂前上棘连线外1/3和中1/3的交点。放腹水时通常(tngchng)选用左侧穿刺点，脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右11.
9、5cm处若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。,第二十三页，共六十页。,普通(ptng)的X线检查的价值不容忽视B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症,辅助(fzh)检查诊断思维的重要依据,第二十四页，共六十页。,急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现(chxin)的急性腹痛，特别是疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带异常或白带
10、增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者,急诊遇见下列(xili)情况应请有关科室会诊,第二十五页，共六十页。,胆道疾病：体检：a.右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；b.有时可触及(ch j)肿大胆囊；辅助检查：a.实验室：血RT WBCN；b.B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。,第二十六页，共六十页。,急性(jxng)胰腺炎病史：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。,第二十七页，共六十页。,体
11、检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a.实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶升高(shn o)。b.器械检查：B超、CT：有助于确诊。,第二十八页，共六十页。,急性(jxng)盆腔炎（女性）病史：a.下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d.全身症状：畏寒、发热。,第二十九页，共六十页。,体检：a.下腹部压痛(ytng)或肌紧张、反跳痛；b.妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a.实验室：血RT WBCN；b.器械检查：妇科B超：对诊断有帮
12、助。,第三十页，共六十页。,破裂(pli)或穿孔性急腹症(1)胃十二指肠溃疡穿孔病史：a.多有“胃病”史，中青年男性多见；b.突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,第三十一页，共六十页。,（2）异位妊娠破裂（女性(nxng)）病史：a.停经：6周或者数月；b.突发性下腹剧痛，持续性；c.阴道少量流血。,第三十二页，共六十页。,体检：a.下腹部肌紧张(jnzhng)，压痛、反跳痛；b.有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；c.妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。辅
13、助检查：a.实验室：妊娠试验（+）；b.腹腔镜检查：有助于诊断。,第三十三页，共六十页。,3梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并感染病史：a.多有胆道结石病史；b.Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d.全身症状：畏寒、发热(f r)、黄疸、精神差。,第三十四页，共六十页。,体检(tjin)：a.右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b.黄疸，辅助检查：a.实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b.器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,第三十五页，共六十页。,（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联
14、征。（3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛(f tn)伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,第三十六页，共六十页。,体检：a.腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b.肠鸣音活跃(huyu)、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c.绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a.实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常；b.器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影，有助于诊断。,第三十七页，共六十页。,（4）各种原因所致的肾绞痛 病史：a.多有泌尿系结石、外伤、手术(shush)史
15、、或多次 类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,第三十八页，共六十页。,体检：“体症不符”症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛(ytng)，或肾区叩击痛。辅助检查：a.实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）；b.器械检查：KUB、B超、IVP，有助于 诊断。,第三十九页，共六十页。,5出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键 指标；小出血：5ml 大便潜血试验(shyn)（+）；5070ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。,第四十页
16、，共六十页。,（2）腹腔内出血：a.腹部肿瘤自发性破裂(pli)；b.畸形；c.腹部卒中。,第四十一页，共六十页。,6损伤性急腹症（又称腹部外伤、创 伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏(nizng)损伤（3）消化道异物及损伤,第四十二页，共六十页。,7引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的 一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜(z din)：皮肤型、关节型、腹型、肾型,第四十三页，共六十页。,（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮(hn bn ln chun)（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型 癫痫。,第四十四页，共六十页。,（8）缺血性 动脉(dngmi)栓、闭塞（肠系膜动脉(dngmi)），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 腹痛后出现中毒性休克等表现,第四十五页，共六十页。,（9）主动脉夹层(j
