1、1例骨质疏松症的病例(bngl)讨论,临床药学(yo xu)室陈旭光,第一页，共二十六页。,内容(nirng)概要,病历(bngl)资料用药分析双磷酸盐简介,第二页，共二十六页。,病例(bngl)资料,75岁女性患者病案号：0528191主诉：发现骨量低下3年余，右腿疼痛7天。入院日期(rq)：2013-08-19出院日期：2013-08-29,第三页，共二十六页。,现病史(bn sh),3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为“严重(ynzhng)骨质疏松症”。出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治疗。7天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复查骨密
2、度，提示骨质疏松，腰椎及髋部T值评分均在-4.1至-3.0之间，为进一步诊治收入院。,第四页，共二十六页。,既往(j wn)史、个人史、婚育史、家族史,高脂血症病史6个月，口服他汀类药物治疗。对海鲜过敏，无药物过敏史。吸烟史25年，约7到8支/天，无饮酒史。24岁结婚，育有2女，2女儿体健。绝经年龄(ninlng)54岁。否认家族骨质疏松病史。,第五页，共二十六页。,查体,T 36.5P 64次/分R 20次/分Bp 147/85mmHg,初步(chb)诊断,严重(ynzhng)骨质疏松症,第六页，共二十六页。,病例(bngl)特点,老年(lonin)女性患者，慢性病程。3年前诊断为骨质疏松症
3、，近期进行性加重。对海鲜过敏，无药物过敏史。吸烟史25年，约78支/天。,第七页，共二十六页。,诊疗(zhnlio)经过,T值评分(png fn)均在-4.1到-3.025羟基维生素D 22.09nmol/l(缺乏25；不足25-74；足够75-250；潜在毒性250)血钙2.32mmol/l(2-2.75)i-PTH 47.5pg/ml(12-88)碱性磷酸酶56IU/L(40-150)氨基酸和中段骨钙素14.45ng/ml(绝经后妇女12.8-55)骨源性碱性磷酸酶8.34ug/L(绝经后妇女8.5-17.9)尿钙4.5mmol/24h(2.7-7.5)人抗酒石酸酸性磷酸酶2.64U/L(
4、绝经后妇女2.34-4.15),第八页，共二十六页。,诊断(zhndun),老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏瘦，每日饮奶500毫升(ho shn)，主食3-4两，鱼禽肉蛋摄入量较少,既往无抽搐，尿色加深等肾结石病史，无腹痛、呕血、黑便等消化性溃疡病史，甲状旁腺(ji zhun pn xin)B超示甲状旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B超未见明显异常,体型偏瘦，无肥胖、皮肤紫纹、满月脸、水牛背等表现，既往无使用激素史,既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无明显改变，无明显骨痛，i-PTH、蛋白电泳、Kappa轻链(血)、lambda轻链(血)、Kappa轻链(尿)
5、、lambda轻链(尿)未见异常,第九页，共二十六页。,药物(yow)治疗,碳酸钙片750mg tid,骨化(hu)三醇胶丸0.5ug qd,骨化(hu)三醇胶丸0.5ug bid,唑来膦酸注射液5mg静脉点滴,第十页，共二十六页。,问题(wnt),补充钙剂、维生素D剂量(jling)的合理性？维生素D种类的选择？双膦酸盐药物品种选择？选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐类药物有何优势？,第十一页，共二十六页。,用药(yn yo)分析,骨健康基本补充剂：绝经后妇女每日钙摄入推荐剂量(jling)为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获得钙约400mg，每日应补充的元素钙量为500-600m
6、g。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。,碳酸钙片750mg tid750*3*40%900mg元素(yun s)钙,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础,第十二页，共二十六页。,用药(yn yo)分析,维生素D成年人推荐剂量200单位(dnwi)(5ug)/g，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏推荐剂量为400-800单位(10-20ug)/d。用于治疗骨质疏松时剂量可为800-1200单位(20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法骨化醇0.25-1ug/d。监测血钙、尿钙。,骨化(hu)三醇胶丸0.5ug q
7、d/bid0.5ug-1ug,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)王吉耀.内科学第一版,人民卫生出版社,第十三页，共二十六页。,7-脱氢胆固醇（人、动物(dngw)皮肤）,麦角固醇（植物(zhw)）,胆骨化(hu)醇（内源性维生素D3）,麦角骨化醇（外源性维生素D2）,（活性不强）25-羟胆骨化醇25-(OH)D3,（活性很强）1，25-二羟胆骨化醇1,25(OH)2D3,靶器官（肠、骨、肾）,紫外线,25-羟化酶,1-羟化酶,肝,肾,1-球蛋白,Vit D结合蛋白,维生素D转化,第十四页，共二十六页。,研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷灰石具有很强的亲和力，并可减少(jinsho)羟基
8、磷灰石的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活，如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团，则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦酸盐类药物的主要结构。,双磷酸盐,焦磷酸,双磷酸盐,第十五页，共二十六页。,当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。R2副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果(rgu)R2中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸盐，功效较弱。,抑制(yzh)甲羟戊酸转化为胆固醇及异丙胺脂类的许多中间环节,被代谢(dixi)为ATP类似物,第十六页，共二十六页。,双磷酸盐,商红,张石革,孙定人.双膦酸盐类药物的研究进展与临床合理(hl)应用.中
9、国药房2003,14(4):245-246,第十七页，共二十六页。,骨细胞生理学,破骨细胞前体,破骨细胞,活化(huhu),增殖(zngzh),溶解(rngji)的骨盐,消化的有机质,H+,蛋白水解酶,成骨细胞,占据吸收空洞,合成,骨基质,钙盐沉积的骨,钙盐沉积,古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础,第十八页，共二十六页。,与磷灰石相结合,选择性聚积在破骨细胞周围(zhuwi)有过量骨质溶解时局部释放,破骨细胞活性,破骨细胞数量(shling),抑制分化(fnhu)成熟抑制在骨表面粘附酸产生减少酶活性降低异戊烯化降低,促使细胞凋亡细胞骨架改变产生细胞毒产物-ATP类似物,双磷酸盐的作用机制,第十
10、九页，共二十六页。,抑制破骨细胞形成、分化(fnhu)成熟和活性，促进其凋亡,骨吸收过程(guchng)中局部释放,浓集在新矿化的骨质和破骨细胞下,调制成骨细胞和破骨细胞之间信号(xnho)传递,双磷酸盐的作用机制,双磷酸盐的作用机制,第二十页，共二十六页。,第二十一页，共二十六页。,第二十二页，共二十六页。,李毓芹.3种药物治疗骨质疏松症的成本(chngbn)一效果分析.药学实践杂志,2013,31(2):143-145,第二十三页，共二十六页。,第二十四页，共二十六页。,谢谢(xi xie),第二十五页，共二十六页。,内容(nirng)总结,1例骨质疏松症的病例讨论。出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治疗。25羟基维生素D 22.09nmol/l(缺乏25。i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B超未见明显异常。古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础。当R1是羟基时，可增强与羟基磷灰石的结合力。R2副链决定双膦酸盐类药物的功效，如果R2中有氨基则为含氮类双膦酸盐，功效强。就寝(jiqn)前和起床前不能服药。谢谢,第二十六页，共二十六页。,
