1、第七章 分析流行病学(li xn bn xu)方法,预防(yfng)医学教研室 徐谦,第一页，共六十四页。,前 言,是检验疾病病因假设或研究病因或危险因素的一类方法。队列研究 分析性研究 病例(bngl)-对照研究,第二页，共六十四页。,病例对照(duzho)研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是探索病因的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。,第一节 病例对照(duzho)研究,第三页，共六十四页。,（一）病例对照(duzho)研究（case control study）,基本原理:以确诊患某种特定疾病(jbng)的病人作为病例，以不患该病但具有可比性的个体作为对
2、照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病(jbng)之间是否存在统计学关联。也称回顾性研究（retrospective study）,第四页，共六十四页。,研究对象曾经接触过某些(mu xi)因素，或具备某些(mu xi)特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。,暴露(bol),第五页，共六十四页。,原理(yunl)示意图,第六页，共六十四页。,特点(tdin),观察方向是由果及因；属于观察性研究；设计对照(duzho)，并进行比较；可以同时研究多种暴露因子。,第
3、七页，共六十四页。,病例(bngl)对照研究的用途,探讨疾病的可疑(ky)危险因素：建立和检验病因假说：,第八页，共六十四页。,三、设计(shj)类型及特点,1.不匹配成组病例(bngl)对照研究 2.匹配的病例对照研究(1)成组匹配(2)个体匹配,第九页，共六十四页。,一、成组设计(shj),从病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，并进行组间的暴露史的比较。选择对照没有特殊规定，一般要求对照的数量应等于或多于(du y)病例，特点：简便易行，可以获得较多的信息，但不易控制混杂因素，常用于研究探索的初期阶段。,第十页，共六十四页。,如：,Tuyns等（1977年）报道了食管癌与饮食习惯的
4、研究，病例是从当地医院收集的1972年至1974年的200例男性食管癌病人，对照是按选举号顺序随机抽取的778名当地居民，但只有775人提供了完整的调查数据。两组对象(duxing)填写了详细的食物调查表，包括吸烟、各种含酒精饮料和其它食物。,第十一页，共六十四页。,二、匹配(ppi)设计,为了消除重要的已知混杂因素对研究结果的影响(yngxing)，按病例的混杂因素水平选择1到数例匹配的对照，共同形成一个匹配组。保证了病例组和对照组在匹配的混杂因素（如婚姻状况和年龄）方面分布一致，避免了混杂因素。,第十二页，共六十四页。,1个体(gt)匹配(individual matching),即病例(
5、bngl)与对照以个体为单位进行匹配，按照11.12.13.1M的比例将病例(bngl)和对照进行匹配。,第十三页，共六十四页。,2成组匹配(ppi)(frequency matching),亦称群体匹配、频数匹配，即要求某种或某些因素（匹配因素）在对照组与病例组总的分布相同。如病例组中男性的比例(bl)为50%，则选择对照中，男性的比例(bl)也为50%。,第十四页，共六十四页。,如果所研究的是罕见病，或所能获得的合格病例数很少，则采用个体匹配的设计方法；若要以尽量较少的样本(yngbn)获得尽可能高的检验效力，则可以采用1：R的匹配方法。,第十五页，共六十四页。,例2,1976年mack等
6、报道了子宫内膜癌的病例对照研究，病例是从美国洛杉矶退休团体收集的63例新发子宫内膜癌病人，按每个病例的婚姻状况和年龄配取4例对照，对照没有做子宫切除(qich)，即仍然处于发癌的风险人群。,第十六页，共六十四页。,三、设计(shj)与实施,第十七页，共六十四页。,(二)研究对象的选择(xunz)-病例的选择(xunz),原则：纳入病例组的病例应该足以代表患病的总体。来源：一般人群，往往可从现况调查获得，或从疾病发病及死亡登记报告资料中获得，其优点是能够代表全人群的情况(qngkung)，结论推及该社区人群的真实性较好，缺点是较难获得资料。医院病例，其优点是容易收集病例，节省经费，缺点是不易代表
7、性全体该病患者的特点，容易产生选择性偏倚。,第十八页，共六十四页。,疾病及其特征(tzhng)的规定,有明确的诊断标准；采用客观(kgun)的诊断标准，或者采用国内外通用的诊断标准。为了控制非研究因素的干扰，病例选择时，还应该对其人口学特征(如年龄、性别、种族等)和其他影响因素做出明确的规定。,第十九页，共六十四页。,2.病例的类型(lixng)（自学）,新发病例(bngl)现患病例；死亡病例；,第二十页，共六十四页。,（二）对照(duzho)的选择,第二十一页，共六十四页。,1.选择对照(duzho)的原则,代表性，指选择的对照要能代表相应研 究总体的人群。可比性，目的是为了控制混杂因素。是
8、指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素在病例(bngl)组与对照组间的分布应一致，如年龄、性别等。,第二十二页，共六十四页。,2.对照(duzho)的来源,自然(zrn)人群：从产生病例的自然人群中选择，或选取病例的邻居、亲属、同事或配偶作为对照等。医院对照：选取与病例同一医院的其他疾病患者,第二十三页，共六十四页。,（三）样本含量(hnling)的估计,所允许犯假阳性错误的概率；所希望达到的检验把握度（1-）；病例(bngl)组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）；（研究因素的人群暴露率估计值，一般可用对照组的暴露率（P0）来代替）估计的研究因素与研究疾病的比值比（Odds Ratio,
9、OR）。,第二十四页，共六十四页。,（二）方法查表法公式(gngsh)法：近似公式：,第二十五页，共六十四页。,为研究西安市肺癌(fi i)与吸烟的关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率 P0为30%，OR为5.0，为0.05，把握度为0.90、值查表，Z为1.64，Z为1.28,举例(j l),第二十六页，共六十四页。,代入公式得：病例组与对照组，各需28人 代入近似公式计算(j sun)，所得结果与原公式接近,第二十七页，共六十四页。,四、资料收集(shuj)、整理与分析,第二十八页，共六十四页。,医院病案记录，疾病登记报告等摘录 检测病人的标本或病人的环境(hunjng
10、)获得 对病例或对照的询问调查中取得,1、资料(zlio)的来源,第二十九页，共六十四页。,2、资料(zlio)的收集,因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可 能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确(mngqu)的规定（定量、分级）因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。最好有记录或材料作依据。客观指标更好。,第三十页，共六十四页。,资料(zlio)收集的方法,（1）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助 询问、自填问卷。（2）查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录（3）测量 包括测量各种指标，如机体、环境的测 量，区域、个体(gt)采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等
11、。（4）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集 有关信息。,第三十一页，共六十四页。,资料(zlio)的分析,第三十二页，共六十四页。,有无(yu w)显著性差异,描述性统计分析,推断(tudun)性的统计分析,年龄(ninlng),性别,职业,两组分布,病例组暴露率,对照组暴露率,暴露与疾病的联系强度,均衡性检验,第三十三页，共六十四页。,比较病例(bngl)组与对照组在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，两组非研究因素均衡，其暴露率的差异与发病有关。,均衡性检验(jinyn),第三十四页，共六十四页。,第三十五页，共六十四页。,1.2检验，传统(chuntng)的四格表的专用公式；
12、2.OR计算与可信限的估计及其意义。,成组比较法分析(fnx),第三十六页，共六十四页。,资料分析方法，不能说明(shumng)因果关系的存在,用来衡量(hng ling)事物之间联系强度的指标,第三十七页，共六十四页。,病例对照(duzho)研究资料整理表,病例(bngl)组的暴露率=a/(a+c)对照组的暴露率=b/(b+d),1.两组暴露(bol)率的统计学检验,第三十八页，共六十四页。,2、相对(xingdu)危险度（RR)的计算,判断(pndun)：,RR1,表示暴露(bol)某因素较未暴露(bol)者危险性大,RR1，表示某因素对某病有保护作用,RR=1，表示某因素与某病无关,第三
13、十九页，共六十四页。,病例-对照研究中的暴露与疾病的联系(linx)强度,在病例对照研究中，由于无暴露组和非暴露组的观察人数，而只是所有病例和所有对照的有代表性样本(yngbn)，故无法直接计算真实的发病率或死亡率，也无法计算相对危险度，只能计算比值比OR。,第四十页，共六十四页。,比值(bzh),比值：指某事物(shw)发生的可能性与不发生的可能性之比。病例组的比值=对照组的比值=,第四十一页，共六十四页。,比值(bzh)比,OR：指病例组研究因素的暴露(bol)比值与对照组的暴露(bol)比值之比。,第四十二页，共六十四页。,OR的意义(yy),OR即暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。
14、当OR1时，表示暴露与疾病无关联(gunlin)；当OR1时，表示暴露因素使疾病的危险性增加，称为“正”关联；当OR1时，说明暴露使疾病的危险度减少，称为“负”关联，即暴露因素对疾病有保护作用。,第四十三页，共六十四页。,OR值的可信区间(q jin)(confidence interval，CI),前面介绍的OR值是关联程度(chngd)的一个点估计值，如果考虑到抽样误差，则可计算OR的可信区间，OR的可信区间有多种算法，常用Miettnen氏2值法，计算公式为：(1-)CI,第四十四页，共六十四页。,例7-1 英国医生Doll和Hill在1950年进行了吸烟与肺 癌关系(gun x)的病例
15、对照研究，试进行分析。,7-3 吸烟与肺癌(fi i)关系资料整理表,第一步，2检验(jinyn)，判断病例组和对照组的暴露率有无统计学意义。,本例219.136.63，则P0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。,第四十五页，共六十四页。,第二步：计算暴露与疾病(jbng)的联系强度OR。,第三步：计算(j sun)OR值的95CI95CI,OR值的95CI为1.834.90，说明吸烟(x yn)与肺癌 高度有害。,第四十六页，共六十四页。,【例7-2】假定某研究者采用11匹配方法研究孕妇服用反应(fnyng)停与婴儿海豹肢样畸形的关系，数据如表所示。,表7-5 孕妇(ynf
16、)服用反应停与婴儿海豹肢样畸形配比资料,第四十七页，共六十四页。,第一步：2检验，检验病例(bngl)组和对照组的暴露率有无统计学意义。,本例2480.7696.63(20.01)，则P0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露(bol)率存在统计学意义。,第三步：计算(j sun)OR值的95CI。,结论：OR值的95CI为26.58101.02，提示孕妇服用反应停与婴儿出生畸形存在高度关联。,第二步：计算暴露与疾病的联系强度OR。,95CI,第四十八页，共六十四页。,五、病例对照(duzho)研究的优缺点,第四十九页，共六十四页。,1.优点(yudin),特别(tbi)适用于少见病、罕见病的研究。省力、省钱、省时间，易于组织实施。可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等。可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探讨性研究。对研究对象多无损害。,第五十页，共六十四页。,2.局限性,不适于研究暴露(bol)比例很低的因素。难以避免选择偏倚和回忆偏倚。暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差。不能测定暴露和非暴露组疾病的比率。,第五十一页，共六十四页。,实例(shl),年轻女性阴道腺癌与母
