1、肝衰竭诊治(zhnzh)指南的热点问题,872148613,872148613 游帅,我不是(b shi)悠闲,第一页，共三十三页。,肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒(ji d)、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）,肝衰竭与其他(qt)器官功能衰竭的比较,概述(i sh),第二页，共三十三页。,定义(dngy)和分型诊断,第三页，共三十三页。,肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因,肝衰竭的病因多种多样，不同病
2、因所致(su zh)肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭,定义(dngy)和分型诊断,第四页，共三十三页。,醋氨酚,特应性药物反应(fnyng),病毒(bngd),未定,其他(qt),定义和分型诊断,第五页，共三十三页。,诊断(zhndun)着眼点,欧美(u mi),肝衰竭(shuiji)Hepatic failure,中日,剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis,定义和分型诊断,第六页
3、，共三十三页。,肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后(yhu)有显著差异,定义(dngy)和分型诊断,第七页，共三十三页。,肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因,对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致(dzh)相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计,定义(dngy)和分型诊断,第八页，
4、共三十三页。,急性(jxng)或亚急性(jxng)肝衰竭范畴（欧美等国）,HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种(y zhn)肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种(y zhn)肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）,定义(dngy)和分型诊断,第九页，共三十三页。,肝衰竭范畴认识(rn shi)的差异：病史,国外:更看重(knzhng)本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,定义(dngy)和分型诊断
5、,第十页，共三十三页。,表 急性(jxng)病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率,多数丁型肝炎为重症感染(gnrn)，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴,定义(dngy)和分型诊断,第十一页，共三十三页。,不同(b tn)肝衰竭的起病形式,肝炎病毒-甲型、戊型急性(jxng)-乙型、丙型、丁型慢加急性酒精性肝损害慢加急性自身免疫性肝损害慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性药物急性急性妊娠脂肪肝急性,定义(dngy)和分型诊断,第十二页，共三十三页。,急、慢性(mn xng)器官衰竭的区别,急性(jxng)心衰和急性(jxng)肾衰病因多种多样，呈急性(jxng)起
6、病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现,定义(dngy)和分型诊断,第十三页，共三十三页。,肝衰竭发病形式(xngsh)与病理分类,无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病(q bn)急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝 细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代 偿为主,定义(dngy)和分型诊断,第十四页，共三十三页。,肝衰竭分型诊断(zhndun)尚无统一标准的原因,按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭我国的慢
7、性重 型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生(fshng)多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作-慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化,定义(dngy)和分型诊断,第十五页，共三十三页。,表 慢性(mn xng)肝衰竭（CLF）和慢性(mn xng)重型肝炎（CSH）的异同,定义(dngy)和分型诊断,第十六页，共三十三页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案一）,*根据有无慢性肝病基础，将其分为(fn wi)型和型（型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受型和型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难,定义(dngy)和分型诊断,第十七页，
8、共三十三页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案二）,定义(dngy)和分型诊断,问题：（1）国内外学者接受ACLF的新定义；（2）临床判断(pndun)慢性肝病常有一定困难,第十八页，共三十三页。,慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍(zhng i)和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗,定义(dngy)和分型诊断,第十九页，共三十三页。,慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义,Jalan等有代偿性慢
9、性肝病最近因脓毒症或上消化道出血(ch xi)等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现,定义(dngy)和分型诊断,第二十页，共三十三页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案三）,*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能(gngnng)不全）为主，II型以肝功能失代偿为主,定义(dngy)和分型诊断,问题：（1）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义（2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难,第二十一页，共三十三页。,表 肝衰竭(shuiji)的分型（方案四）,*慢性肝病基础可有可无(k yu k w)，根据有无肝性脑病将其分为脑
10、病型和非脑病型,定义(dngy)和分型诊断,问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计,第二十二页，共三十三页。,治 疗,第二十三页，共三十三页。,一般支持(zhch)治疗,绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预
11、防医院感染(gnrn)发生,治疗(zhlio),第二十四页，共三十三页。,针对病因(bngyn)的治疗,病因治疗对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情(zhuqng)使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫调节剂,治疗(zhlio),第二十五页，共三十三页。,针对发病机制(jzh)的治疗,促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善(gishn)微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半胱胺酸（NAC）,治疗(zhlio),第二
12、十六页，共三十三页。,并发症的防治(fngzh)：肝性脑病,去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择(xunz)精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗,治疗(zhlio),第二十七页，共三十三页。,并发症的防治(fngzh)：脑水肿,高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者(hunzh)慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗,治疗(zhlio),第二十八页，共三十三页。,并发症的防治(fngzh)：肝肾综合征,大
13、剂量(jling)襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗,治疗(zhlio),第二十九页，共三十三页。,并发症的防治(fngzh)：感染,常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌(p to qi jn)、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并
14、根据药敏结果调整用药,治疗(zhlio),第三十页，共三十三页。,并发症的防治：门脉高压(goy)性出血,降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆(xujing)、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板,治疗(zhlio),定义和分型诊断,第三十一页，共三十三页。,如果(rgu)诊断须满足两项要求,疾病诊断：重症肝炎功能(gngnng)诊断：肝衰竭,定义(dngy)和分型诊断,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,肝衰竭诊治指南的热点问题。定义和分型诊断。自身免疫性肝损害慢加急性。代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性。Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作。出现早，起病时出现。肝功能支持(zhch)（如人工肝支持(zhch)等）及。命名。问题：（1）国内外学者接受型和型分型。定义。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，,第三十三页，共三十三页。,
