1、Case 10,3/9/2022,1,第一页，共三十五页。,病例资料,患者女性，35，2000年8月16日发现右侧乳房12点位置发现一个纤维肿块。同月24日行放射学检查，双侧乳房x线见密集的乳腺纤维腺体组织。超声检查见直径约1cm的不规那么损伤，其次是回声增强，针吸活检细胞涂片发现右侧乳房有高度癌变的细胞。同月26日至某医院行乳房检查，结果为：肿块出现2周，无乳头溢液，患者自行进行规律性的乳房检查。无既往史，父方的表姐/妹于52岁罹患乳房肿瘤。激素因子相关：初潮15岁，有17年口服避孕药史。体格检查：右侧乳房有直径为1cm，巩固，光滑，有触痛的肿块。可移动，无皮肤改变。肿块位于距离乳头4cm,
2、10点到11点方向上。腋窝淋巴结不可触。激素受体阳性前哨淋巴结检查：腋淋巴结有转移肿瘤、内乳淋巴结阴性,3/9/2022,2,第二页，共三十五页。,问题1.根据病史及检查结果可能的诊断为,I期乳腺浸润?癌T1N0M0)依据：超声检查见1cm不规那么损伤，回声增强：浸润？17年口服避孕药史：乳腺癌危险因素 无乳头溢乳：排除乳管内乳头状瘤 肿块直径1cm、腋窝淋巴结不可触：乳腺癌TNM分期法依据。父方的表姐/妹罹患乳房肿瘤：三级亲属。未考虑为乳腺癌危险因素,3/9/2022,3,第三页，共三十五页。,问题2.确诊乳腺癌需要进行哪些检查,体格检查影像学检查实验室检查病理学检查,3/9/2022,4,
3、第四页，共三十五页。,体格检查,视诊：双侧乳房形状、大小是否对称、有无局限性隆起或凹陷等。扪诊：乳房、腋窝淋巴结4组 对乳房外上，外下，内下，内上各象限及中央区域做全面的检查。,3/9/2022,5,第五页，共三十五页。,影像学检查,1、乳房X光检查：乳腺X光检查是一种常见的乳腺癌诊断方法，可根据是否有钙化现象、阴影等来判定，一般而言，乳腺X光检查对肿块判断的准确率可高达70%以上。常用的方法有钼靶X线摄片及干板照相。2、乳腺导管造影：疑有导管病变者，如临床检查发现乳头单孔血性、浆液性及水样溢液时，可行乳腺导管造影检查，对判断腺管内病变的性质、部位、大小和范围有一定的帮助。对碘过敏及乳晕乳头区
4、有感染者禁忌做此项检查。3、超声检查：对于判断乳腺肿块的位置和大小非常准确，但对于判断乳腺肿块是良性还是恶性那么很困难。4、红外线扫描：利用人体不同结构的软组织对红外线的吸收率不同而进行检查。此方法仅作为一种初步筛选，很多情况下也无法作出准确的判断。,3/9/2022,6,第六页，共三十五页。,5、乳腺导管内镜检查：可用于直径0.7mm以上的乳腺导管检查，主要适用于有乳头溢液疑心病变位于乳腺大导管内而临床 扪不到肿块的患者，对于明确乳头溢液的性质、病变部位有较高的诊断价值。6、放射性核素检查：在鉴别肿瘤良恶性方面的诊断价值优于X线摄片。7、CT检查：价格昂贵，一般不作为常规检查。8、乳腺的磁共
5、振检查：对发现乳腺病变有较高的敏感性。此方法无放射性损伤，能 可靠鉴别乳腺囊性和实性肿物，与CT一样可以检查出高位、深位的病灶。,3/9/2022,7,第七页，共三十五页。,病理学检查,针吸细胞学检查：细针穿刺抽吸细胞学检查时一种平安的诊断学方法，简便易行，准确率高。用于普查可以发现早期乳腺癌，能鉴别肿瘤是实性或囊性，炎性或肿瘤，良性或恶性，可减少或防止不必要的切除活检。乳头溢液细胞学检查：多用于单个乳管乳头溢液者，有助于诊断病变的性质，方便无损伤，实用价值较高。刮片细胞学检查：对乳头、乳晕有湿疹样病变的患者可做印片或刮片检查。活组织病理检查：是确定肿块性质最可靠的方法。,3/9/2022,8
6、,第八页，共三十五页。,实验室检查,胎盘催乳素：在乳腺癌患者循环血中可以检测到，而在正常男性、未妊娠妇女循环血中那么不存在。癌胚抗原CEA铁蛋白SF糖类抗原CA125降钙素,3/9/2022,9,第九页，共三十五页。,问题3.乳腺癌诊断须和哪些疾病鉴别：,乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，开展缓慢，一般易于诊断。乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关，肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40
7、%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性，病程较长，开展较缓慢，局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，局部区域可有囊性感，肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有肿痛，但无周期性。,3/9/2022,10,第十页，共三十五页。,5.乳腺脂肪坏死：常见于中老年妇女，以乳房肿块为主要表现，该肿块质硬，边界不清，活动度差，少数有触痛，腋淋巴结多无肿大，以肥胖的大乳腺多见。临床常需切除活检方能明确诊断。6.急、慢性乳腺炎：急性乳腺炎：好发于产后哺乳期妇女，以初产妇为多。初感乳房胀痛，后出现有压痛的肿块，外表皮
8、肤红肿发热，可有寒战，高热，脉搏增快，患侧淋巴结肿大、压痛。炎块多在数天后软化形成脓肿，并捫及波动感。白细胞计数明显升高。B超检查发现边界不规那么的液性占位性病变。穿刺可抽出脓液。慢性乳腺炎：在原病变区域形成肿物或硬结、脓肿。乳腺肿物表现为弥漫性肿块，边界不清，可有皮肤粘连，腋窝淋巴结肿大，局部病例伴有乳头乳汁溢夜，可通过穿刺抽取脓汁、针刺或肿块活检确诊。,3/9/2022,11,第十一页，共三十五页。,7.乳积囊肿；多见于哺乳期或哺乳后妇女，临床表现为乳房肿胀，一般为单侧，合并感染者伴有疼痛。肿物边界清楚、光滑、活动，如何合并感染那么边界不清。B超显示囊性占位性病变，囊壁光滑。细针穿刺得乳汁
9、样液体即可确诊。8.乳腺其他恶性肿瘤：乳腺叶状肿瘤：是乳腺纤维上皮型恶性肿瘤，与纤维腺瘤有相关的发病因素，或由纤维腺瘤开展而来。以中年女性居多，病史较长，多单侧发病。一般就诊时体积较大，呈圆形、不规那么形或分叶状，质地硬韧有弹性，边界清楚，可活动。肿瘤生长较慢。多数肿瘤可将乳腺皮肤膨胀呈薄透明状，有扩张的皮下血管显露。肿瘤可破溃，有分泌物溢出并伴恶臭。诊断依据肿块活检。乳腺恶性淋巴瘤：可为全身淋巴瘤的一局部，临床上仅表现为迅速增大的乳腺肿块，肿块巨大时可破溃。诊断主要依据肿块活检。乳腺转移癌：乳腺转移癌患者多具有恶性肿瘤病史，主要为肺癌、乳腺癌。表现为光滑、活动的孤立肿块或多个结节。诊断主要依
10、据肿块活检。,3/9/2022,12,第十二页，共三十五页。,4.乳腺癌的分期标准：,多数采用国际抗癌协会建议的T原发癌瘤、N区域淋巴结、M远处转移分期法。内容如下：T：原发肿瘤 T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌。T1：癌瘤长径2cmT2：癌瘤长径2cm，5cmT3：癌瘤长径5cmT4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁，炎性乳腺癌亦属之N：区域淋巴结N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织黏连N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移M：远处转移M0：无远处转移M1：有远处转
11、移,3/9/2022,13,第十三页，共三十五页。,根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期:,0期：TisN0M0；期：T1N0M0；期：T0-1N1M0，T2N0-1M0,，T3N0M0；期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1的任何TN。以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正,3/9/2022,14,第十四页，共三十五页。,一手术治疗1、乳腺癌根治术2、乳腺癌扩大根治术3、乳腺癌改进根治术4、全乳房切除术5、保存乳房的乳腺癌切除术,5.乳腺癌的治疗方法,3/9/2022,15,第十五页，共三十五页。,二化学
12、药物治疗浸润性乳腺癌伴腋窝淋巴结转移是应用辅助化疗的指征，腋窝淋巴结阴性者那么应根据免疫组化结果以及有无合并其他高危因素考虑是否使用化疗常用方案包括CMF环磷酰胺CTX+甲氨蝶呤MTX+氟尿嘧啶5-Fu，FEC/FACCTX+蒽环类+CTX，T(P)EC/T(P)ACCTX+蒽环类+紫杉类，EC/ACCTX+蒽环类，TCCTX+紫杉类，其他还包括长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨等多为3周方案，大局部方案为6个疗程，序贯可用到68个疗程或以上 化疗副作用：骨髓移植、消化道病症、心脏毒性、肝肾毒性、脱发等,3/9/2022,16,第十六页，共三十五页。,三内分泌治疗 雌激素受体ER和孕激素受体PgR阳
13、性患者可优先选择内分泌治疗。对于绝经前妇女推荐使用选择性激素受体拮抗剂三苯氧胺Tamoxifen，推荐至少服用5年最新研究提示，服用5年有效预防复发转移患者继续服用至10年可继续获益 绝经后妇女由于雌激素来源多由肾上腺分泌的雄激素转化为雌激素，因此应用芳香化酶抑制剂效果由于三苯氧胺 卵巢去势,3/9/2022,17,第十七页，共三十五页。,四放射治疗 对于保乳治疗患者必须行全乳放射治疗防止局部复发 腋窝淋巴结转移13个可选择腋窝放射治疗 腋窝淋巴结转移4个推荐腋窝放射治疗,3/9/2022,18,第十八页，共三十五页。,五生物靶向治疗 曲妥珠单抗针对HER2过表达患者治疗一线推荐 贝伐珠单抗针
14、对VEGF阳性的转移性乳腺癌患者 其他单抗类靶向药物正在临床试验阶段,3/9/2022,19,第十九页，共三十五页。,6.乳腺癌涉及的基因,一 癌基因 C-erbB-2 在肿瘤的发生和转移中发挥着作用 int-2 ras 参与细胞生长与分化的调控 c-myc(二)抑癌基因 p53 nm23 p16 Rb(三乳腺癌易感基因 BRCA-1 乳腺癌早期筛查 BRCA-2 男性携带者也有较高的发病风险 四错配修复基因 hMSH2(五)凋亡调节基因 Bcl-2,3/9/2022,20,第二十页，共三十五页。,7.Herceptin治疗,一、商品概述商品名：赫赛汀英文名：Herceptin通用名：注射用曲
15、妥珠单抗 英文名：Trastuzumab赫赛汀注射用曲妥珠单抗HER2过度表达的转移性乳腺癌重组DNA衍生的人源化单克隆抗体可单药使用，不良反响轻，耐受性好，可在门诊治疗疗效显著，中位缓解时间长二、适应证转移性乳腺癌：适用于HER2过度表达的转移性乳腺癌；作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗如果适用后的HER2过度表达乳腺癌的辅助治疗。,3/9/2022,21,第二十一页，共三十五页。,三、药理作用,曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体
16、，选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。此抗体属IgGl型，含人的框架区，及能与HER-2结合的鼠抗-p185 HER2抗体的互补决定区。曲妥珠单抗在体外及动物实验中均显示可抑制HER2过度表达的肿瘤细胞的增殖。另外，曲妥珠单抗是抗体依赖的细胞介导的细胞毒反响ADCC的潜在介质。在体外研究中，曲妥珠单抗介导的ADCC被证明在HER2过度表达的癌细胞中比HER2非过度表达的癌细胞中更优先产生。,3/9/2022,22,第二十二页，共三十五页。,四、作用机制,HER-2/neu 基因在相应的配体或抗体刺激下,同它的家族成员能形成二聚体或多聚体,只要结合1 种配体就可介导细胞信号传递而引起酪氨酸磷酸化水平的变化,提高亲和力,导致HER-2/neu 持续活化;另一方面,HER-2/neu 基因突变后,以凝聚形式存在于细胞膜上,模拟配体与HER-2/neu 结合,使酪氨酸激酶活性增加,导致恶性肿瘤的发生。Herceptin 能与HER-2+/neu 受体结合,干扰其自身磷酸化,并阻碍HER-2/HER-3、HER-2/HER-4 异源二聚体形成,由此能显著下HER-2/n
