1、抗癫痫药与抗惊厥药,院 系：医学院授课教师：陈秋,PINGDINGSHAN University,第一页，共五十二页。,癫痫又称羊角风、羊癫疯，神经科常见病，发病率较高；多原因致大脑某些神经细胞群异常放电，并向周围扩散，引起发作。发作时常伴有脑电异常。人体休息时，一个大脑皮质锥体细胞的放电频率一般保持在110次/秒之间，而在癫痫病灶中，一组病态神经元的放电频率可高达每秒数百次。,PINGDINGSHAN University,概述,原发性：病因未明。继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑膜炎、脑积水、脑脓肿、炎性肉芽肿、脑外伤、脑发育异常、脑萎缩颅脑手术后遗症、脑局部疤痕、脑变性疾病所致。脑部
2、存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及病症轻重。如图,第二页，共五十二页。,第三页，共五十二页。,正常脑细胞,药物作用,抑制放电无,稳定膜；抑制放电扩散主要。,PINGDINGSHAN University,抑制过程，不抑源头,第四页，共五十二页。,癫痫发病特点,1.发作时，脑灰质神经元群过度放电.局部病灶神经元同时去极化，发生高频、短暂、阵发性、同步、反复发作运动、感觉、意识、精神等脑功能紊乱、爆发式放电先兆。2.病灶的异常放电向周围正常组织扩散，导致更广泛的脑组织兴奋，引起癫痫发作的临床表现,出现惊厥病症；3.可分别有运动，感觉和精神方面的异常。视频,第
3、五页，共五十二页。,EEG,脑电图,第六页，共五十二页。,The reasons for falling sickness,向脑内注射谷氨酸可诱发异常高频放电；向脑内注射GABAA受体拮抗剂可诱发异常高频放电。提示：癫痫发作与脑内谷氨酸兴奋性氨基酸和GABA抑制性氨基酸失平衡有关。,谷氨酸,GABA,【治疗思路】抑制谷氨酸；兴奋GABA中枢抑制性递质,第七页，共五十二页。,癫痫发作类型,1.局部性发作partial seizures 1单纯性局部性发作simple partial seizures某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。也可表现为肢体一局部或半
4、身发作性麻木、刺痛感觉。,第八页，共五十二页。,癫痫发作类型,2.全身性发作generalized seizures 1大发作全身强直-阵挛发作,tonic-clonic seizures 突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。假设发作持续不断，一直处于昏迷状态者称大发作持续状态，会危及生命。,第九页，共五十二页。,2癫痫持续状态(grand mal and status epilepticus)多指反复大发作，间歇期甚短，持续抽
5、搐和昏迷。,第十页，共五十二页。,3小发作：多见于儿童，又称失神发作absence seizures，突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症而无全身痉挛现象。一次发作数秒至十余秒，两眼凝视，动作停止，持续30秒以内，自然恢复，每日可发作数十次甚至百余次。有时可有节律性眨眼、低头、两眼直视、上肢抽动。,癫痫发作类型,第十一页，共五十二页。,4精神运动性发作又称复杂局部性发作：精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。举动无动机、无目标、盲目而有冲动
6、性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。,第十二页，共五十二页。,5局限性发作：一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，那么可表现为大发作。,第十三页，共五十二页。,我国现状,我国癫痫患病率7，全国癫痫患者约800万之多，每年有40万新发病人。09岁患者占发病人数的38.5%，10岁到29岁年龄组占近40%。,第十四页，共五十二页。,抗癫痫药antiepileptic drugs开展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠
7、。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。此阶段主要经验性用药，多药联用常见，疗效不高，不良反响发生率较高。,第一节 抗癫痫药,PINGDINGSHAN University,第十五页，共五十二页。,【作用特点】1、起效慢，一次给药后约12小时血浆达峰浓度，连续服用治疗量，6-10天达稳态血浓。2、个体差异大，吸收慢且不规那么。有条件最好在临床药物监控下TDM给药，剂量个体化。3、在治疗量下，无中枢抑制与巴比妥类不同，过量可致兴奋，治疗期间不影响病人学习工作。4、不影响智力发育苯巴比妥类影响智力发育。,苯妥英钠又名大仑丁,PINGDINGSHAN University,第十六页
8、，共五十二页。,1、膜稳定作用 不抑病灶的高频放电，但可稳定各种组织可兴奋膜的膜电位如中枢、外周神经元、心肌细胞；阻止病灶放电向正常组织扩散阻滞Na+、Ca2+通道，抑制Na+、Ca2+内流。2、增强中枢GABA功能 抑制GABA再摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Cl-内流而致超极化,抑制高频放电。,PINGDINGSHAN University,作用机制,GABA,第十七页，共五十二页。,+,+,苯妥英钠,苯妥英钠,GABA,GABA,BDZ,地西泮,第十八页，共五十二页。,1、抗癫痫大发作首选、精神运动性发作效好。小发作无效由于兴奋小脑，可诱发小发作。2、治疗外周神经
9、痛：三叉神经痛、坐骨神经痛、舌咽神经痛机理：膜稳定作用。提高周围神经对电刺激的兴奋阈，并抑制脑干三叉神经脊髓束内的突触传导而起到治疗作用的。3、抗心律失常：室性，特别是强心苷中毒首选。直接抑制心室和心房的异位自律点，缩短不应期;还可抑制Ca2+内流，降低心肌自律性，。,PINGDINGSHAN University,临床应用,促进Ca2+内流,第十九页，共五十二页。,三叉神经痛：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发、骤停；闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。机械性压迫、缺血、髓鞘营养代谢紊乱等可能是髓鞘脱失的诱发因素。有近50%的三叉神经痛患者误以为自己患的是牙疼。,三叉神经
10、痛,第二十页，共五十二页。,三叉神经痛也称“脸痛，又“痛性痉挛，人称“天下第一痛。多有触发点“扳机点，因说话、洗脸、进食、刷牙、震动、冷刺激、体位，触碰面部某部位诱发疼痛，多在鼻翼旁、上唇升侧及牙齿等处，一触即发，以致不敢洗脸、刷牙、理发、吃饭和说话等，对自己生活和行动十分小心。治疗原那么：早期中医调，临时卡马顶，根治减压术，复发可毁损。治疗三叉神经痛最好方法是伽玛刀过程简单，疗效好，复发率低。随着显微血管减压术的开展，认为病因是邻近血管压迫了三叉神经根所致。经术疗，可完全缓解。对药物治疗无效、一般健康良好且年龄在岁以下者，可采用术疗。,第二十一页，共五十二页。,坐骨神经痛90%为腰椎间盘突出
11、引起。局部可通过休息、牵引、理疗得到缓解，解决一时痛苦。当受凉、劳累、姿势不正确时就易复发或加重。患者首先要注意改变生活方式，多做康复锻炼；尽可能防止穿带跟的鞋重心前移疼痛加重；应卧硬板床，取平卧位，保持脊柱稳定，减少椎间盘承受的压力。,坐骨神经痛,第二十二页，共五十二页。,常在35岁以后起病，男较女多见。突发疼痛，其性质同三叉神经痛相似，位于扁桃体、舌根、咽、耳道深部等，呈间歇性发作，每次持续数秒至12分钟，可因吞咽、讲话、咳嗽、呵欠等诱发，在咽后壁、舌根、扁桃体窝处可有疼痛触发点。,舌咽神经痛,第二十三页，共五十二页。,1、局部刺激：强碱性胃肠道反响，应pc。静注可致静脉炎少用。2、齿龈增
12、生：久用常见胶原代谢障碍，引起结缔组织增生所致。3、神经系统反响：小脑前庭功能障碍眼球震颤、眩晕、共济失调等停药36个月可消退。4、过敏反响：粒细胞，血小板，再障，肝损害。5、巨幼红细胞贫血：久用，可因抑FH2复原酶，致巨幼红细胞贫血。故应补充：甲酰四氢叶酸+VB12,不良反响及注意,PINGDINGSHAN University,第二十四页，共五十二页。,6、可致畸胎。7、低血钙：诱导VD代谢加速，骨软化症；女性多毛，男性乳房增大“异性化；新生儿凝血障碍(溶血)补VK。,妊娠禁用,注：中毒的最低浓度：20 g/ml【治疗浓度的2倍】,第二十五页，共五十二页。,本品血浆蛋白结合率PBR高90%
13、，肝药酶诱导作用，可与其他药物产生相互作用如保泰松、避孕药、糖皮质激素、双香豆素等。,PINGDINGSHAN University,药物相互作用,第二十六页，共五十二页。,【特点】30年前开始用于治疗三叉神经痛，20年前在欧美开始用于治疗癫痫机制同苯妥英钠。是广谱抗癫痫药。对精神运动性发作首选、大发作效好，对小发作效差。对外周神经痛三叉神经痛、舌咽神经痛其疗效优于苯妥英纳。【是三叉神经痛的首选药，如无效可继服苯妥英钠】。预防和治疗躁郁症双相情感障碍；【原理】同苯妥英钠。,卡马西平又名酰胺咪嗪,PINGDINGSHAN University,第二十七页，共五十二页。,一般不良反响：头昏、眩晕、
14、眼球震颤，共济失调。本品治疗浓度与中毒浓度较接近，甚至重叠。严重不良反响：有骨髓抑制、过敏反响肝毒性、低血钙致骨质疏松、心律失常等。监测血浓。,PINGDINGSHAN University,【不良反响】,第二十八页，共五十二页。,苯巴比妥 苯巴比妥由于化构含有苯基，选择性作用大脑皮层运动区而具有抗癫痫作用。对大发作效好，可作首选药之一，对精神运动性发作，局部发作有效，但对小发作无效。本品中枢抑制作用较强影响智力，不作长期维持用药。扑米酮primidone又名扑痫酮 在体内主要代谢为苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，扑米酮及代谢产物都具抗癫痫活性。临床主要用于其他抗癫痫药无效的大发作、精神运动性发作，
15、对小发作无效。与苯妥英钠合用能增效。,PINGDINGSHAN University,扑米酮,苯巴比妥,第二十九页，共五十二页。,乙琥胺ethosuximide：小发作首选，对其他癫痫无效。主要不良反响：粒细胞。作用与阻断Ca2+通道有关。丙戊酸钠Sodium Valproate：广谱，混合发作好。尤对小发作效好，但因有肝毒(最大)，不作首选。机制：抑制GABA代谢酶，增强GABA功能；阻滞钠钙通道【不良】可致肝损伤，谷丙转氨酶，查肝功，致畸。苯二氮 类 地西泮：癫痫持续状态首选iv。硝西泮(nitrazepam)氯硝西泮clonazepam,主要用于小发作，但引起嗜睡，不作首选,PINGDI
16、NGSHAN University,第三十页，共五十二页。,其他：加巴喷丁：促进GABA释放；氨己烯酸：抑制GABA分解。,第三十一页，共五十二页。,一、正确选药 正确选药来源于正确诊断。临床发作类型病症特点、脑电图。大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等；癫痫持续状态：地西泮首选iv；精神运动性发作 卡马西平、苯妥英钠等；小发作：乙琥胺首选、丙戊酸钠、硝西泮等。二、长期、规律用药 抗癫痫病药物治疗，目前仍为对症治疗，用药可控制病症，停药后病症复发，甚至恶化，导致癫痫持续状态。一般说，大发作减药过程至少需要1年，失神性发作6个月，少数病人需终身用药，要长期规律服药，以保证有效药浓。,抗癫痫药物应用的一般原那么,PINGDINGSHAN University,第三十二页，共五十二页。,三、剂量个体化 抗癫痫药物的有效剂量个体差异很大，一般先由小量开始，逐渐加量，直至完全控制发作而无毒性反响为止。在急诊情况下，开始可用负荷量。由于许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓，故增量不宜太急。根据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。四、关于停药换药 癫痫治疗中，不宜随便更换药物，如因药物毒副作
