1、绝经后骨质疏松症的激素替代治疗,第一页，共二十五页。,1941年Albright提出雌激素降低时,尿钙排出增多，提示雌激素可以予防绝经后骨质疏松症，雌激素缺乏是绝经后骨质疏松症的重要发病因素，绝经早期 ERT：予防绝经后小梁骨及皮质骨丧失的首选方案抑制骨吸收，治疗绝经病症及绝经后的泌尿生殖道萎缩,绝经后骨质疏松症的激素替代治疗,第二页，共二十五页。,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,绝经早期HRT预防骨丧失的效果最好绝经后应用ERT的依据绝经后的性激素变化：雌激素E：绝经早期：快速下降E2孕激素(P)：停止排卵时消失雄激素(A)：绝经早期不变或减少，晚期下降促性腺激素：黄体生成素(LH)：绝经
2、后升高卵泡刺激素(FSH)：绝经后升高，较 LH更显著,第三页，共二十五页。,绝经的激素界线：FSH30U/L，FSHLHE220pg-30pg/ml。E1：来于卵巢及肾上腺皮质者各占50%E2：90%来自卵巢，雌活性大于雌酮E3：为E2及E3的代谢产物，雌活性极低绝经后E2降低最多，对绝经后妇女的 影响也最大,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第四页，共二十五页。,雌激素与骨丧失：X照片上:雌激素降低后，掌骨、桡骨、股骨及肱骨骨 干的骨膜吸收，骨髓腔扩大。定量计算机断层扫描CT、单光子骨吸收仪SPA 双光子吸收仪DPA及双能X线吸收仪DXA等检查发现：,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第五
3、页，共二十五页。,绝经后身体各部位骨丧失加速，小梁骨丧失多于皮质骨脊椎及四肢骨末端的变化 显著绝经后骨丧失加速的过程与血E水平密切相关：血E2低于40pg/ml-80pg/ml时发生骨丧失。绝经5年内，E下降约为总丧失量的50%是予防骨质疏松症的最佳答案时期。绝经5年之后，骨丧失率减慢补充雌激素后，骨吸收与骨形成恢复至绝经前状态。,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第六页，共二十五页。,双侧卵巢切除术人工绝经后，雌激素快速下降，骨丧失速度加快，应用GnRH-a 6月，可发生类似于绝经后的骨骼变化绝经后骨代谢生化指标升高，骨代谢呈高转换型，外源性雌激素可使之恢复,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗
4、,第七页，共二十五页。,骨量变化与绝经的关系：不管年龄，一旦绝经，体内雌激素急剧下降，骨丧失呈对数增加平均2%，骨小梁变细、变薄、乃至穿孔骨质疏松症，大约5-10年后，骨丧失速度减慢。骨量变化与年龄的关系：呈线性，丧失率约为每年0.3%-0.6%HRT防、治骨质疏松症的效果：按BMD每降低10%,其骨折危险性增倍的原那么计算，BMD增加后，骨折率可降低；WHI:CE0.625mg+MPA2.5mg/d 5.2年，髋部骨折减少。,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第八页，共二十五页。,表1：HRT对BMD的影响作者 发表观察 观察 绝经 HRT观察 BMD变化%年代方法 人数 年数 方案 年数 腰
5、椎 髋部 吴宜勇等 2002 前瞻 236 1-4 CEO.625mg+2+3.7/随机 MPA2mg+钙开放 500mg+V.D.125U/d CE0.3mg+0.7/MPA及钙V.D 量同上 钙+V.D(量同上)-1.6/JC 2001 前瞻 770 1-4 利维爱0.3mg/d 2-0.4 不变Galla-随机 0.625mg/d+1.1 上升 Gher 双盲 1.25mg/d+2.0 上升 Et al,2.5mg/d+2.6 上升 抚慰剂-2.3-1.9 J.Hei-1999 前瞻 419 3 E2V1mg+2+6+3Kkinen 随机 MPA2.5 Et al,双盲 5mg/d E2
6、V2mg+6+3 MPA2.5或 5mg/d P.Eiken 1996 双盲 151 0.5 E22mg+10+15.9/et al,2年-2 NETA1mg/d 开放 E22mg/dx12+11.1/8年 E22mg/d+NETA1mg/dx10 E21mg/dx6 抚慰剂-4.7%/S.Pors 1994 双盲 68 0.5 E22mg+Nore 5+10/Nielsen 2年-2 1mg/d Et al,开放 E22mg/dx12+6/E22mg+Nore.1mg/dx10 E21mg/dx6 抚慰剂-1.9%/,第九页，共二十五页。,HRT的风险子宫内膜癌乳癌,绝经后骨质疏松症的 激素
7、替代治疗,第十页，共二十五页。,E+P可降低子宫内膜增生及内膜癌的发生率.能看出的平安配伍：CE 0.625mg/d+MPA 2-4mg/d(连续联合法)，或4-5mg/d每月连续14日CE 0.3mg/d，MPA 2mg/dWHI总结显示：CE 0.625mg+MPA2mg/d连续平均 5.2年，子宫内膜癌降低。尼尔雌醇1-2mg/2周，3月后即6次后+MPA 10mg/d,7-10日,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十一页，共二十五页。,乳癌与HRT或ERT的关系：文献报道不完全一致，多数认为，连用5年，乳癌发生率升高。英国:50-70岁普通妇女 不用HRT的乳癌危险性：45/1000
8、妇女 用HRT 5年，增2例/1000妇女 HRT 10年，增6例/1000妇女 HRT 15年，增12例/1000妇女WHI：HRT4年后 乳癌比抚慰剂组增加8例/10000病人年,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十二页，共二十五页。,ERT及HRT方法单用雌激素ERT:用于子宫已切除的妇女单用孕激素：用于不能、或不愿应用雌激素的妇女。孕激素对乳腺的影响尚无定论。雌、孕激素合用：用于子宫未切除的妇女。周期序贯法：用于围绝经期及绝经早期妇女。连续序贯法：用于停药期间绝经病症较重的妇女连续联合法：用于绝经晚期妇女ERT或HRT的时间长短与效果：应用时间愈长，防治骨丧失效果愈好 但时间愈长，其
9、平安性愈差，需权衡利弊，个体化应用,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十三页，共二十五页。,HRT的新进展不适合于冠心病的一级预防及二级预防不适合于予防疾病：其原因是风险大于益处(WHI的结果).风险：冠心病:增7例/10000病人年中风:增8例/10000病人年血栓病:增8例/10000病人年侵袭性乳癌：增8例/10000病人年利益：结肠癌：少6例/10000病人年髋部骨折：少5例/10000病人年,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十四页，共二十五页。,HRT的再评价1998及2002年的HERS、HERS11结果：HRT不适用于CHD的二级预防2002年的WHICE 0.625mg+
10、MPA2mg/d：HRT不宜用于CHD的一级予防血栓病、乳癌等风险不容无视,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十五页，共二十五页。,应用HRT原那么有适应症、无禁忌症、风险小者应用。无适应症者不用。不应为预防CHD及延长寿命应用HRT。为提高生活质量要求应用HRT者，应了解HRT风险及其代用品、权衡利弊后再用。绝经后有骨质疏松高危因素+绝经病症者，应用HRT最好。绝经早期应用意义最大。,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十六页，共二十五页。,可试用的方案减少E、P、剂量+非激素类抗骨质疏松药物ERT或HRT至病症消失，改用非激素类药物，如Bp、维生素D+Ca.ERT或 HRT至病症消失，改
11、用 SERM-Evista。生殖泌尿系病症重的老年妇女：局部应用少量雌激素制剂全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista.对E有顾虑或敏感者：局部用不吸收的雌激素制剂更宝芬全身用非激素类抗骨质疏松药物或Evista 中药改善绝经病症,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十七页，共二十五页。,常用E制剂及剂量：口服剂：天然E：CE：0.625mg/片.qd 0.3mg/片.qdE2V:1mg/片 补佳乐qd5mg/片协坤 qd or bid微粉化E2:诺坤复：每片含17-E2 1mg。qd,绝经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十八页，共二十五页。,复合制剂：倍美盈：14片:每片含CE 0.625
12、mg14片:每片含CE 0.625mg及 MPA 5mg.倍美安：每片含CE 0.625mg及MPA2.5mg克龄蒙：11片含E2V 2mg 10片含E2V 2mg 及CPA 1mg 诺更宁：每片含17-E2 2mg及NETA 1mg,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第十九页，共二十五页。,合成E CEE3:1mg、2mg、及5mg片剂三种。每二周服 1次，每次1-2mg。EE:50g片剂，一般服10-25g/d.DES：每片含0.5mg 或1mg，尽可能不用。Livial:尚有孕激素及雄激素作用。2.5mg/片，服 1.25mg或 2.5mg/d，或更小量。,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,
13、第二十页，共二十五页。,经皮剂：胶剂：爱斯妥胶：含17-E2 0.6mg/g,每日涂抹1.5g,血E2达 6827pg/ml贴剂：欧适可2550，75，100 得美素25，50100 松奇,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第二十一页，共二十五页。,经阴道制剂：CE软膏：含CE 0.625mg/g 欧维亭膏Ovestin：含E3 2mg/栓DES膏或霜：浓度以0.1%时，每次用0.3g,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第二十二页，共二十五页。,常用孕激素制剂MPA:2mg/片，根据雌激素用量及个体情况决定 日、或月用量。炔诺酮NETA：0.5mg/d.安琪坦：100mg/粒,100-200mg/d,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,第二十三页，共二十五页。,经后骨质疏松症的 激素替代治疗,谢谢！,第二十四页，共二十五页。,内容总结,绝经后骨质疏松症的激素替代治疗。FSH30U/L，FSHLH。E3：为E2及E3的代谢产物，雌活性极低。WHI:CE0.625mg+MPA2.5mg/d 5.2年，髋部骨折减少。E+P可降低子宫内膜增生及内膜癌的发生率.。倍美安：每片含CE 0.625mg及MPA2.5mg。CE软膏：含CE 0.625mg/g。谢谢,第二十五页，共二十五页。,
