1、主要内容,第一页，共九十二页。,一、概述,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。,第二页，共九十二页。,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,第三页，共九十二页。,病情严重程度病情评估,目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。,病情判断,第四页，共九十二页。,病情判断-病情分级,级,级,级,级,生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。,指病人的生理功能虽然根本稳定，为了防止意外发生，
2、需要严密监测者。,指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。,病情严重程度已到达必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗,第五页，共九十二页。,这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。,病情判断-病情分级,第六页，共九十二页。,判断标准,1 目前尚无可适合所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情开展趋势的预测。,第七页，共九十二页。,判断标准,1 目前尚无可适合
3、所有病人的标准2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情开展趋势的预测。,第八页，共九十二页。,国内一种简易病情评估法,A类,D类,B类,C类,极危重生命体征三项异常如颅内高压,危重生命体征二项异常如高血压急症,潜危生命体征一项异常如房颤,普通生命体征正常的病人如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,第九页，共九十二页。,常见危重症分类,呼吸衰竭,脑功能衰竭,各种休克,肾功能衰竭,心力衰竭,第十页，共九十二页。,脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克：由于各种原
4、因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,第十一页，共九十二页。,呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。心力衰竭：如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。,第十二页，共九十二页。,内科1.心脏骤停、心肌堵塞、心功能不全2.肺功能不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病,第十三页，共九十二页。,外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴
5、中毒性休克。5.重大手术后,第十四页，共九十二页。,通过对生命“八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、C、A、U、S,二、急危重症的快速识别要点,第十五页，共九十二页。,血 压 BPblood pressure,生命八征1,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第十六页，共九十二页。,生命八征2,5,6,7,8,第十七页，共九十二页。,体温T：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，多见于感染。低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。,第十八页，共九十二页。,脉搏P：正常 60100次/分、有
6、力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,第十九页，共九十二页。,呼吸R：正常 12 20次/分、节律规那么；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,第二十页，共九十二页。,呼吸异常,1频率异常呼吸过快：20次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等
7、。2深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,第二十一页，共九十二页。,呼吸异常,3节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,第二十二页，共九十二页。,呼吸异常,5呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量
8、胸腔积液。呼吸做功降低:呼吸肌无力,胸廓异常,疼痛,第二十三页，共九十二页。,呼吸异常,呼吸异常,第二十四页，共九十二页。,血压BP：正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 65 mmHg MVP舒张压 1/3脉压 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性,第二十五页，共九十二页。,C-循环,低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！,第二十六页，共九十二页。,关注低血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察关注尿量-准确测量尿量是非常重要的,第二十七页，共九十二页。,D-意识状态,要点
9、神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病,第二十八页，共九十二页。,神志C：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。,第二十九页，共九十二页。,病情危重,焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重,尿毒症，中风，严重感染，药物,老年人居多，应排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意识变化,发生精神病症的原发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,第三十页，共九十二页。,瞳孔A：正常
10、直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,第三十一页，共九十二页。,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。,第三十二页，共九十二页。,尿量U：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,第三十三页，共九十二页。,皮肤黏膜S：紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神
11、经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC。,第三十四页，共九十二页。,国际上公认通用的评分法,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,第三十五页，共九十二页。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三局部组成。A项：急性生理学评分共12项。
12、B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,第三十六页，共九十二页。,第三十七页，共九十二页。,第三十八页，共九十二页。,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603仅用于急诊手术者,第三十九页，共九十二页。,多脏器功能障碍
13、病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995年提出，Richard 2001年改进参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确缺乏：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑,第四十页，共九十二页。,MODS,第四十一页，共九十二页。,2、判断危重症,尿量,神志,检查结果,脉搏,呼吸,血压,监测数据,第四十二页，共九十二页。,危重症的指标,1,呼吸急促通常是最重要的预示指标,2,代谢性酸中毒是最重要的实验室指标,第四十三页，共九十二页。,pneumonia,？严重吗 危险吗？这四
14、种病情严重程度一样吗？,第四十四页，共九十二页。,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,第四十五页，共九十二页。,早期识别的重要性,预防原那么在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。,第四十六页，共九十二页。,院内呼吸心跳骤停,生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗术中：麻醉意外术后：低容量,第四十七页，共九十二页。,识别高危患者,患者极少会出现突然恶化
15、，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现病症和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反响。心律失常反响了病情的突然改变。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。,第四十八页，共九十二页。,A 评估严重性,是临床医生应该答复的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量,第四十九页，共九十二页。,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 病症缺乏特异性：细菌感染SIRS生理异常可以是多种因素作用的结果如发热、低心排引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患
16、者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。量化疾病开展的严重程度：动态地监测,第五十页，共九十二页。,B 诊断,纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验缺乏的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。,第五十一页，共九十二页。,“急那么治标，缓那么治本,对“因治疗明显优于对“症治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反响危及生命时，首先“对症迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因治疗赢得时机、创造条件。,第五十二页，共九十二页。,危重病患者的初期评估,阶段1初级调查 初时的接触最初的数分钟内主要的生理问题是什么？,阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？,第五十三页，共九十二页。,主要的病史特点 更多的详细信息,目击者、医疗人员、亲属 主要临床病症：疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物,目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过如果能得到精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回忆,第五十四页，共九十二页。
