1、意识障碍 临床诊治(zhnzh)思路 王爱梅,第一页，共二百页。,概 述,觉醒程度：是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为(xngwi)等。表现形式：通过语言、躯体运动和行为表达。,第二页，共二百页。,概 述,意识(y sh)的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识(y sh)障碍。,第三页，共二百页。,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境
2、不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生(chnshng)意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。,第四页，共二百页。,临床表现,意识水平(shupng)下降,意识(y sh)障碍,意识内容(nirng)（认知功能）改变,第五页，共二百页。,临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷(hnm),深昏迷(hnm),意识水平(shupng)下降的,意识障碍,第六页，共二百页。,觉醒(juxng)程度的分类及其临床表现(1),第七页，共二百页。,觉醒程度(chngd)的分类及其临床表现(2),第八页，共二百页。,意识(y sh)障碍的分级及鉴别要点,第九页，共二百页。,临床表现,
3、意识(y sh)模糊,谵 妄,伴意识内容(nirng)改变的,谵 妄,意识(y sh)障碍,第十页，共二百页。,伴意识(y sh)内容改变的意识(y sh)障碍,意识(y sh)模糊（confusion）,比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍(zhng i)（时间、人物、空间定向）,第十一页，共二百页。,伴意识内容改变(gibin)的意识障碍,谵妄(zhnwng)(delirium),兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态较意识模糊严重定向力和自知(z zh)力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒,第十二页，共二百页。,病 因,颅脑疾病
4、颅内感染：各种(zhn)脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病）颅内占位性病变：脑瘤、血肿 脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死 颅脑损伤：原发性脑干损伤 癫痫：原发性、继发性,第十三页，共二百页。,病 因,全身疾病重症感染：中毒性痢疾、败血症 内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等 心血管疾病：阿斯综合症、休克 外源性中毒：有机磷、CO、乙醇 物理或缺氧性损害(snhi)：中暑、窒息、触电。,第十四页，共二百页。,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效(yuxio)通气和维持循环,诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhnd
5、un),第十五页，共二百页。,诊断(zhndun)思路,正 确 诊 断,辅助(fzh)检查,体格检查,神经系统(shnjngxtng)检查,第十六页，共二百页。,意识障碍的诊断(zhndun)思路,第十七页，共二百页。,神经(shnjng)反射检查,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括(boku)：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。,第十八页，共二百页。,解剖(jipu)基础,反射弧感受器传入神经(c
6、hunr-shnjng)中间神经元传出神经效应器,第十九页，共二百页。,一、浅反射(fnsh),第二十页，共二百页。,一 浅反射(fnsh),1 角膜(jiom)反射（corneal reflex）,第二十一页，共二百页。,角膜(jiom)反射,反射弧：损伤定位(dngwi)：直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失、间接反射存在：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍）直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人,第二十二页，共二百页。,角膜(jiom)反射,第二十三页，共二百页。,第二十四页，共二百页。,一 浅反射(fns
7、h),二 腹壁反射 方法：病人仰卧(yn w)，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩 反射弧：,胸78、胸910、胸1112,第二十五页，共二百页。,腹壁反射(fnsh),损伤定位：意义(yy)：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。,第二十六页，共二百页。,腹壁反射(fnsh),第二十七页，共二百页。,腹壁反射(fnsh),第二十八页，共二百页。,一 浅反射(fnsh),3.提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失
8、见于：腰髓1-节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害(snhi)、老年人及局部病变(腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎)。,第二十九页，共二百页。,提睾反射(fnsh),双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射(fnsh)减弱或消失见于锥体束损害。,第三十页，共二百页。,二 深反射(fnsh),刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过(tnggu)深部感觉器完成，故称深部反射。,第三十一页，共二百页。,二 深反射(fnsh),1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩(shu su)，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。,第三十二
9、页，共二百页。,肱二头肌反射(fnsh),第三十三页，共二百页。,肱二头肌反射(fnsh),第三十四页，共二百页。,肱二头肌反射(fnsh),第三十五页，共二百页。,二 深反射(fnsh),2.肱三头肌反射(triceps reflex)：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展(shnzhn)。反射中枢在颈髓7-8节。,第三十六页，共二百页。,肱三头(sn tu)肌反射,第三十七页，共二百页。,肱三头(sn tu)肌反射,第三十八页，共二百页。,二 深反射(fnsh),3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自
10、然下垂，然后(rnhu)以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5-6节。,第三十九页，共二百页。,桡骨(rog)膜反射,第四十页，共二百页。,桡骨(rog)膜反射,第四十一页，共二百页。,二 深反射(fnsh),4.膝反射(fnsh)：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射(fnsh)中枢在L2-4。有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,第四十二页，共二百页。,膝反射(fnsh),第四十三页，共二百页。,二 深反射(fns
11、h),5.跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手(zushu)托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节。,第四十四页，共二百页。,跟腱(n jin)反射,第四十五页，共二百页。,跟腱(n jin)反射,第四十六页，共二百页。,深反射(fnsh),临床意义：1、深反射的减弱或消失多为器质性病变(bngbin)，是相应脊髓节段或脊神经病变(bngbin)，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,第四十七页，共二百页。,2、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克(xik)期过后。
12、,第四十八页，共二百页。,三 病理(bngl)反射,椎体(zhu t)束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,第四十九页，共二百页。,三 病理(bngl)反射,.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形(shn xn)展开。见于锥体束损害。,第五十页，共二百页。,Babinski 征,第五十一页，共二百页。,Babinski 征,第五十二页，共二百页。,Babinski 征,第五十三页，共二百页
13、。,三、病理(bngl)反射,.Oppenheim征：拇指及示指沿病人(bngrn)胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。,第五十四页，共二百页。,Oppenheim征,第五十五页，共二百页。,三、病理(bngl)反射,.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度(shd)的力量捏，阳性同babinski征。,第五十六页，共二百页。,Gordon征,第五十七页，共二百页。,三、病理(bngl)反射,.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节(gunji)处为止，阳性同babinski征。,第五十八页，共二百页。,Chaddock征,第五十九页，共二百页。,C
14、haddock征,第六十页，共二百页。,三 病理(bngl)反射,.Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者(hunzh)中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于高颈髓病变。,第六十一页，共二百页。,Hoffmann 征,第六十二页，共二百页。,三、病理(bngl)反射,.阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉(jru)处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉(jru)就会发生节律性收缩。,第六十三页，共二百页。,踝阵挛,第六十四页，共二百页。,
15、四 脑膜(nom)刺激征,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征：1颈项强直：病人仰卧(yn w)，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。,第六十五页，共二百页。,颈项(jngxing)强直,第六十六页，共二百页。,四 脑膜(nom)刺激征,2.Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角(zhjio)，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,第六十七页，共二百页。,Kernig征,第六十八页，共二百页。,四 脑膜(nom)刺激征,3.Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸
16、直，医生(yshng)左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,第六十九页，共二百页。,Brudzinski征,第七十页，共二百页。,五 Lasegue征,Lasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持(boch)伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度-40度为阳性，见于坐骨神经痛。,第七十一页，共二百页。,Lasegue征,第七十二页，共二百页。,常见疾病反射(fnsh)改变,肌病多发性周围神经病坐骨神经痛腰椎管狭窄T12、L1压缩骨折T10水平(shupng)骨折等病变胸段脊髓病变,第七十三页，共二百页。,颈椎病：多变体征脑部病变：锥体束受损体征反射(fnsh)不对称临床意义大！,常见疾病反射(fnsh)改变,第七十四页，共二百页。,The End,The End,第七十五页，共二百页。,西内强化(qinghu)培训考核,一、名词解释1、颈静脉怒张2、Murphy征3、第一心音（S1）4、异常支气管呼吸(hx)音（管状呼吸(hx)音）5、主诉二、简答题1、触觉语颤增强的临床意义2
