1、危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法,安徽医科大学第一附属医院EICU张泓,第一页，共三十九页。,病例,患者，女性，59y，多发性骨髓瘤+慢肾衰咳嗽、咳痰伴渐进性呼吸困难一周拟“社区获得性肺炎 收住急诊科予头孢曲松抗感染，疗程5天后行机械通气至第15天，患者体温38.20CWBC：10.9-12.1x109 cells/LX-ray：肺水肿，肺炎,第二页，共三十九页。,问题？,诊断：CAP？呼吸机相关性肺炎？初始抗感染策略是否正确？,第三页，共三十九页。,主要内容,何谓血流感染危重病常见血流感染的易感因素血流感染常见病原体阳性血培养与血流感染临床诊断如何提高血培养阳性率,第四页，共三十九
2、页。,何谓血流感染,血流感染菌血症(bacteremia细菌仅短暂入血，而无临床明显的毒血病症败血症(septicemia)由各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵人血流,第五页，共三十九页。,血流感染流行病学资料,败血症：全球和美国全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区Crit Care Med 2001;29:1303-10,杀手,第六页，共三十九页。,危重病血流感
3、染的易感因素,老年 70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史,机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间,第七页，共三十九页。,危重病血流感染的易感因素,病人因素：根底疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、内毒素和菌群移位等医源性因素：*医疗手段破坏机体的天然屏障*镇静镇痛药物对呼吸道感染的影响*抑酸剂*抗生素滥用*各种侵入性操作环境因素：ICU长期滞留,第八页，共三十九页。,血流感染常见病原体,院内获得性感染：入院48小时后，多由致病力强、耐药的微生物引起 致病微生物：细菌90、真菌、病毒、支原体、衣原体等ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞 不动杆菌 金葡菌
4、 真菌不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；G-多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌,第九页，共三十九页。,长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌白念多见，近来曲霉菌等其它真菌感染增加感染源、感染途径：外源性感染：交叉感染 内源性感染：自身感染,血流感染常见病原体,第十页，共三十九页。,血流感染病原体流行病学资料,革兰氏阳性菌感染呈上升趋势特别是葡萄球菌和肠球菌广谱耐药菌株VRE、MRSA/MRSE、VISA/VRSA 真菌血症呈上升趋势特别是假丝酵母菌革兰氏阴性菌感染没有变化ESBL问题厌氧菌/混合感染呈下降趋势某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌
5、氧菌菌血症呈上升趋势分枝杆菌血症呈下降趋势美国/美国以外呈上升趋势,第十一页，共三十九页。,N Engl J Med 2006;355:666-674.,第十二页，共三十九页。,血流感染的临床诊断,发热38 0C或低体温 360C，可伴有寒战，并合并以下情况之一:有人侵门户或迁徙病灶;有全身中毒病症而无明显感染灶;有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴 核左移，且无其他原因可解释;收缩压低于12 kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降 超过5.3 kPa(40mmHg)。2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准(试行),第十三页，共三十九页。,血流感染的临床诊断,患者至少有以下
6、1项病症或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项假设血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。假设血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性那么需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且病症、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。美国CDC 1996年血流感染诊断标准,第十四页，共三十九页。,血流感染的病原学诊断,即在临床诊断的根底上，符合：血培养别离出病原微生物。假设为常见皮肤菌，如
7、类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或屡次培养阳性。和/或血液中检测到病原体的抗原物质。,第十五页，共三十九页。,血流感染的病原学诊断,诊断血流感染最好的方式仍是进行血培养。提高临床医生标准血培养的能力已经刻不容缓。,第十六页，共三十九页。,菌血症,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。开展为败血症的比率高达40%90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予适当的抗感染治疗。,第十七页，共三十九页。,脓毒症,临床表现：发热重症可无、白细胞升高重症可无、高代谢、组织灌流缺乏、PLT下降而无DIC征象、低血压、呼吸窘迫诊断：病史、发热、畏寒、低血压等临床表现+血
8、培养阳性治疗：查找感染源、去除感染灶是治疗的关键 抗生素治疗 生命功能支持,第十八页，共三十九页。,血流感染抗感染治疗三原那么,病原学治疗消除致病菌 病理生理学治疗阻断疾病恶性循环 对症治疗争取治疗时间,第十九页，共三十九页。,血流感染诊疗路径三阶段,经验治疗阶段获得初级检验报告后的治疗阶段获得正式检验报告后的治疗阶段 这三个阶段的抗感染治疗均需要依靠实验室的检验信息进行“导航,第二十页，共三十九页。,经验性抗感染治疗的依据,来自医院微生物实验室的流行病学数据：定期制度性的报告药敏谱提供最初抗感染治疗指导,第二十一页，共三十九页。,经验性抗感染治疗的作用,36%患者在得到培养结果的时候，抗感染
9、治疗已取得效果64%患者在得到培养结果后，需要进一步调整抗感染治疗方案由于革兰氏阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案显得日益重要,第二十二页，共三十九页。,血培养检测脓毒症,阳性百分率Sepsis 15 20%Severe Sepsis 25 35%Septic Shock 50 70%阳性百分率不高，如何解决？！,第二十三页，共三十九页。,如何提高血培养阳性率,第二十四页，共三十九页。,何谓血培养？,A blood culture is defined as culture of blood obtained from a single venipuncture静脉穿刺,
10、whether that blood is inoculated接种 into 1 or into multiple bottles or tubes;if 1 receptacle容器 is inoculated with each venipuncture,this is frequently referred to as a“blood culture set,第二十五页，共三十九页。,阳性血培养检测临床意义,选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染,第二十六页，共三十九页。,
11、血培养假阳性带来的困惑,False-positive culture results are costly because they often prompt more diagnostic testing more antibiotic prescriptions increase hospital length of stay,第二十七页，共三十九页。,影响血培养结果的因素,use of antibiotics the volume of blood drawn the frequency with which culture samples are drawn the site from
12、 which the culture samples are taken Skin preparation techniques handling of the cultures in the microbiology laboratory the type of blood culture system employed,第二十八页，共三十九页。,血培养的最佳答案检出率,4把“密匙 采血时间采血次数接种血液量使用含树脂培养瓶,第二十九页，共三十九页。,采集血培养的最佳答案时间？,采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽误。超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,第三十页，共三十九页。
13、,需要采集多少份血培养？,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份美国临床实验室标准化研究所规定；采集23份血培养在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养,第三十一页，共三十九页。,Very interesting findings were shown:when only two blood cultures were considered,approximately 10%of the BSIs would be missed.In addition,important differences between microorganisms were observed:in the
14、 two blood cultures taken first,a sensitivity of 97%was reached for Staphylococcus aureus bacteremia,while just 85%sensitivity was reached for Pseudomonas aeruginosa and Candida albicans.,第三十二页，共三十九页。,The results of this study indicate that two blood cultures in a 24 h period will detect approximate
15、ly 90%of bloodstream infections in adults.To achieve a detection rate of 99%,as many as four blood cultures may be needed.,第三十三页，共三十九页。,每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可去除。对疑心亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,第三十四页，共三十九页。,应采集多少血液？,血液量是使血培养得到最佳答案灵敏度的唯一最重要的因素。对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10m
16、l血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。,第三十五页，共三十九页。,血培养瓶应孵育多久？,绝大多数阳性血培养检测5天是足够的美国临床实验室标准化研究所推荐全自动系统只需孵育5天与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出 Cockerill,et al.CID 2004,第三十六页，共三十九页。,结语,检测菌血症、败血症对临床十分重要，血培养别离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率加强早期对病原菌的血培养，提高血培养阳性率是血流感染治疗成功的关键，可最大程度的减少临床用药的盲目性。,第三十七页，共三十九页。,欢送大家到安徽医科大学第一附属医院急救中心,谢 谢!,第三十八页，共三十九页。,内容总结,危重病患者血流感染及提高血培养阳性率的方法。在130万病例中，有78万例发生在ICU病区。分枝杆菌血症呈下降趋势美国/美国以外呈上升趋势。这三个阶段的抗感
