1、一、抗生素的定义及相关概念,第一页，共六十七页。,抗生素的定义,抗生素：由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。如青霉素、阿霉素等。半合成抗生素：以微生物合成的抗生素为根底，对其结构进行改造后所获得的一类新的化合物。如氨苄西林。抗菌药：完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质。如喹诺酮类。,第二页，共六十七页。,概念,1.合理应用的含义：是指在明确指证下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以到达杀灭致病微生物和/或控制感染的目的，同时又要防止各种不良反响的发生。2.合理应用的评价指标：平安、有效、简便、及时和经济。3.五个正确：正确地选择抗
2、生素种类、正确的用法和用量、正确的给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。,第三页，共六十七页。,二、抗生素的合理应用,第四页，共六十七页。,一合理使用抗生素的前提条件,首先了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论根底；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。,第五页，共六十七页。,1.抗生素的分类及其作用特点,根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为十大类：内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑
3、制作用的抗生素。,第六页，共六十七页。,1、内酰胺类,依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型-内酰胺类抗生素。作用机制：通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白PBPs结合而阻碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具有对人体毒副作用小的优点。,第七页，共六十七页。,第八页，共六十七页。,4代头孢菌素特点比较,第一代 对G+菌作用强 对青霉素酶稳定；有一定的肾毒性第二代 对G-菌作用增强 对-内酰胺酶稳定；肾毒性降低第三代 对革兰氏G+菌/G-菌，绿脓杆菌均有效 半衰期长
4、 组织穿透力强 对-内酰胺酶稳定;根本无肾毒性第四代 对1类内酰胺酶(针对头孢的水解酶)稳定 对三代耐药的革兰氏阴性菌可能有效,第九页，共六十七页。,第十页，共六十七页。,2、氨基糖苷类,机制：氨基糖苷类抗生素AGS主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。快效杀菌剂:本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强。本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。,第十一页，共六十七页。,第十二页，共六十七页。,3、大环内酯类,机制：抗生素作用于细菌细胞核糖体50S
5、亚基，阻碍细菌蛋白质的合成。属于生长期快效抑菌剂。不宜与-内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。,第十三页，共六十七页。,4、林可霉素类,机制：与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素,两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌包括产酶株、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗生素在骨组织中的浓度很高；不良反响主要有伪膜性肠炎和心脏毒性心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止。,第十四页，共六十七页。,5、四环素类,机制：主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉
6、素、强力霉素、金霉素、米诺环素。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，限制了本类药物的应用。,第十五页，共六十七页。,6、氯霉素类,机制：作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成。属快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反响大再障、灰婴综合征等。临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。,第十六页，共六十七页。,7、其他类,第十七页，共六十七页。,2.临床常见致病菌及其耐药机制,第十八页，共六十七页。,细菌耐药性,(一)细菌耐药的严重性和原因常见致病菌的耐药率已达50，且以每年5的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远
7、远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了“抗生素耐药危机、“抗生素的末日即将来临。如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。,第十九页，共六十七页。,何谓细菌的耐药性？,在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物，统称耐药菌。所谓细菌的耐药性，是指细菌屡次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。,第二十页，共六十七页。,细菌耐药性发生的原因:广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50来自药费，而
8、药费的40来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40；国外报道50抗生素用药不合理，国内高达90，呼吸系统使用抗生素7080是无效用药。,第二十一页，共六十七页。,不合理滥用抗生素的结果：敏感菌耐药菌 益生菌致病菌 客观生态平衡微观生态平衡,第二十二页，共六十七页。,第二十三页，共六十七页。,(二)细菌耐药的发生类型和机制,发生类型：1、染色体介导(突变耐药性)是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗
9、生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。,第二十四页，共六十七页。,2、质粒介导(-内酰胺酶的智力传递)质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不
10、但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。,第二十五页，共六十七页。,耐药机制,1、耐药的三个环节：1 外膜通透性(12)2-内酰胺酶的水解作用(80)3 青霉素结合蛋白(8)2、细菌耐药的主要形式：1 细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；2进入细胞内的抗生素主动向外泵出；3靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；4对-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。3、特殊耐药类型：(1)甲氧西林耐药株(mRSA)和表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在 的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲和力降低，以对多种作用于PBPs的
11、抗菌药物耐药。(万古霉素)(2)超广谱-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类(三代头孢)和单环类抗生素，易产生ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌(亚胺培南)。,第二十六页，共六十七页。,临床常见病原菌及其耐药机制,第二十七页，共六十七页。,二抗生素的合理性预防应用,抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%40%，有的地区或医疗单位甚至到达50%60%。合理的预防应用通常可以到达预期目的；反之，不仅不能到达预防目的，并极有可能招致耐药菌的感染。预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反响、药
12、物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。,第二十八页，共六十七页。,1.预防用药的原那么,1预防用药指征 细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果。要求医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危险因素，评价出患者发生细菌感染的可能性程度，为最终决定患者是否采用预防用药提供依据。,第二十九页，共六十七页。,促感染发生的危险因素有：,患者因素：如年龄、免疫状况、伴随疾病等；病原体因素：如创伤污染程度和病原体的毒力等；环境因素：如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等；其他因素：如
13、手术方式、手术持续时间、术中失血量等。,第三十页，共六十七页。,2针对性预防用药 预防用药要有针对性，不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药。因为导致某一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。3预防用药的疗程 为求“保险而采用多药、长疗程地预防用药，不仅不能到达预防目的，相反极有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖，产生难治性的严重感染。因此，预防用药要有适宜的疗程。,第三十一页，共六十七页。,4外科、妇科围手术期预防用药原那么 手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生素。预
14、防用药原那么如下：清洁手术 大致可分为甲、乙两类。甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等，原那么上不用抗生素。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术，以第一线抗生素为主，尽量缩短抗生素的使用时间。,第三十二页，共六十七页。,清洁但易受污染的手术 清洁易污染手术，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术以及开放性创伤，原那么上手术当日使用抗生素，必要时可延长。如经阴道的子宫切除术，可预防用药23天。污染的手术 对脓疡切除、化脓性胆管炎、腹部穿刺伤手术继发性
15、腹膜炎等已污染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗生素原那么用药。,第三十三页，共六十七页。,2.预防用药的本卷须知,1已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。2预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备平安、有效、不良反响少、给药方便、价格低廉等特点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。3必须重视无菌手术 手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。同时考虑抗生素的预防应用。4清洁手术时间较短者，可不用抗生素。5消化道去污染选药条件 口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴
16、性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等，也有用庆大霉素口服的。,第三十四页，共六十七页。,三抗生素的合理治疗性应用,1.治疗性应用的根本原那么1只能用于治疗感染性疾病 所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原那么上不用抗生素。大环内酯类非抗菌作用新用途 如用于慢性支气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石等，但由于其易诱导细菌耐药性的产生，因此应十分谨慎地，原那么上不予利用。,第三十五页，共六十七页。,2尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治 虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差异。及早确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果，那么应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。,第三十六页，共六十七页。,3针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下，应尽快判断感染性质，可进行
