1、上消化道出血的诊治,第一页，共六十三页。,分类,消化道以屈氏韧带the ligament of Traitz为界，其上的消化道称上消化道，其下的消化道称为下消化道。上消化道出血是指Traitz韧带以上：(狭义范畴：食管、胃、十二指肠部位的出血广义范畴：包括胃空肠吻合口后空肠侧病变、肝脏、胆管和胰管的出血，胰腺疾病累及十二指肠、以及主动脉瘤、纵膈肿瘤或脓肿破入食管引起的出血。,第二页，共六十三页。,屈氏韧带,第三页，共六十三页。,上消化道出血,消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding)，在短时间内出血量到达1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床
2、表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。,第四页，共六十三页。,上消化道出血的病因,1.消化系统疾病上胃肠道食管:炎症、溃疡、肿瘤、损伤胃-十二指肠:炎症、溃疡、肿瘤、胃粘膜病变、异常血管、钩虫，等。门脉高压食管-胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病肝性溃疡邻近病变纵隔:肿瘤、脓肿胰腺-胆道:结石、炎症、肿瘤动脉瘤,第五页，共六十三页。,上消化道出血的病因,2.全身性疾病血管性疾病:过敏
3、性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、动脉粥样硬化，等血液病:血友病、血小板减少、白血病、DIC，等。尿毒症结缔组织病(血管炎)：SLE、结节性多动脉炎，等急性感染：出血热、钩体病,第六页，共六十三页。,上消化道出血的病因分类,急性上消化道根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。,第七页，共六十三页。,常见病因1:消化性溃疡,是上消化道出血最常见的原因，10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,第八页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,活动性出血病灶a
4、：喷射状出血动脉性；b：活动性渗血静脉性或微小动脉性；近期出血性病灶a：血管显露；b：附着血凝块；c:黑色基底；级：基底洁净。无近期出血迹象。,第九页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,a：喷射状出血动脉性,第十页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,b:活动性渗血；,第十一页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,Forrest分级a：血管显露；,第十二页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,b：附着血凝块,第十三页，共六十三页。,消化性溃疡病出血征象Forrest分级,c:黑色基底,第十四页，共六十三页。,出血性消化性
5、溃疡的Forrest分级,Forrest分级 溃疡病变 再出血概率%1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5,第十五页，共六十三页。,常见病因2:急性食管、胃粘膜病变,应激、理化因素烧伤,创伤,外科手术,休克,脑出血,酒精渗血常见，20%较大量出血,第十六页，共六十三页。,反流性食管炎洛杉矶分类,A级：黏膜破损长度5 mm，并且局限在一条粘膜皱襞内；,第十七页，共六十三页。,反流性食管炎,B级：至少有一处黏膜破损长度5 mm。并且互相不融合,第十八页，共六十三页。,反流性食管炎,C级：至少一处有两条黏膜
6、破损互相融合，但非全周性；,第十九页，共六十三页。,反流性食管炎,D级：融合为全周性的黏膜破损。,第二十页，共六十三页。,常见病因3:门脉高压相关的出血,门脉高压性胃病由于肝硬化门脉高压引起胃黏膜的淤血，水肿、糜烂，呈马赛克或蛇皮样改变食管-胃底静脉曲张,第二十一页，共六十三页。,食管静脉曲张,轻度：血管直径小于3mm，直行或轻度迂曲，病变限于食管下段；,第二十二页，共六十三页。,中度：血管直径为36 mm，呈蛇行迂曲，范围不超过食管中段。,食管静脉曲张,第二十三页，共六十三页。,重度：血管直径大于6 mm，呈串珠状、结节状隆起，阻塞局部管腔，曲张静脉可达食管上段。,食管静脉曲张,第二十四页，
7、共六十三页。,常见病因4:肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血根底上急性出血,第二十五页，共六十三页。,常见病因5:药物相关性胃肠病,NSAIDs、激素等炎症、溃疡,第二十六页，共六十三页。,NSAIDs导致溃疡的机制,花生四烯酸Cox1 环氧合酶Cox2 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性,第二十七页，共六十三页。,少见病因1:胃底贲门粘膜撕裂综合征,先呕吐(如:妊娠反响)，后出血可以大量出血需急诊胃镜检查,第二十八页，共六十三页。,少见病因2:血管异常,毛细血管扩张,第二十九页，共六十三页。,少见病因3:异物损伤,累及大血管,可引起致命性大出血,第三十页，共六十三页。,少见病因
8、4:寄生虫,比较少见,慢性失血,第三十一页，共六十三页。,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身病症 心血管反响400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,第三十二页，共六十三页。,消化道出血临床表现,一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象,第三十三页，共六十三页。,一、呕血、黑便,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他
9、原因引起的黑便相鉴别,第三十四页，共六十三页。,二失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高,第三十五页，共六十三页。,三，氮质血症,氮质血症1.肠源性氮质血症在消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，一般余出血后数小时开始升高，24-48小时到达顶峰，3-4日降至正常。2.肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下,由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症.急性肾
10、功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,第三十六页，共六十三页。,四、发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血时根底代谢增高；3、假设发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,第三十七页，共六十三页。,血象,1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常注：但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，那么白细胞计数
11、可不增高。,第三十八页，共六十三页。,检查：,首选检查：胃镜。内镜检查是病因诊断中的关键！急诊内镜系指在出血2-24小时内所行的内镜检查。最新国际共识指南制定者推荐：24小时内行急诊胃镜。急诊胃镜检查既是确诊的重要手段，又是止血的有效措施。准备好止血药物各器械。,第三十九页，共六十三页。,急诊内镜,胃管中引流出新鲜血液、血流动力学不稳定、Hb80g/L、WBC12 10 9是活动性出血的独立预测因子。应行急诊胃镜检查12小时,第四十页，共六十三页。,急诊内镜指征,所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者血液动力学指征：P120次/分适应症：SBP90mmHg或较根底压降低30mmHgHb60g
12、/L禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定Hb60g/L有常规内镜禁忌症：穿孔、重症咽喉炎、腐蚀性食管损伤急性期、精神疾病、不能平卧者。,第四十一页，共六十三页。,其他检查,内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中内镜检查明确出血部位。,第四十二页，共六十三页。,选择性动脉造影DSA,要求：活动性出血，出血率0.5ml/min准确性：71%-95%优点：1、不受胃肠积血及食物的影响。
13、2、腹主动脉、肠系膜上下动脉可同 时造影以判断上或下消化道出血 3、可选择性灌注药物或动脉栓治疗不能耐受手术的病人，到达止血目的。,第四十三页，共六十三页。,休克指数,休克指数 心率 收缩压 是判断失血量的重要指标 休克指数=脉搏/收缩压0.5为正常=1为轻度休克 失血20%-30%1为休克1.5为严重休克 失血30%-50%2为重度休克。失血50%,第四十四页，共六十三页。,上消化道出血病情严重程度分级,分级 失血量m1)血压(mmHg)脉 搏次min)血红蛋白g/L)症 状 休克指数轻度500 根本正常正常 无变化 头昏0.5中度5001000下降100 70100 晕厥、口渴、少尿1.0
14、重度1500 收缩压80120 70 肢冷、少尿、意识模糊1.5 注：休克指数二L率收缩压；1 mm Hg=0.133 kPa,第四十五页，共六十三页。,出血严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分,高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。,第四十六页，共六十三页。,出血停止的判断,提示出血停止：病症好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,第四十七页，共六十三页。,活动性出血,根据病
15、症和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活泼。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。,第四十八页，共六十三页。,一般急救措施,监测生命 神志 呼吸 循环：心率、血压、脉搏、尿量、CPV建立生命维持系统液体的种类：补液先晶体液后胶体液，同时血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或浓缩红细胞。以下情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压90 mm Hg，或较根底收缩压降低幅度 30 mm Hg;
16、(2血红蛋白70g/L,Hct 22%；(3心率增快120次min)。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。,第四十九页，共六十三页。,特殊输血指征,特别关注：1.曲张静脉出血的输血治疗一般不应将Hb升至90g/L以上，以免诱发再出血！2.老年或心血管疾病者，对贫血的耐受性较差，因此对有潜在心脏疾病者，Hb 60-100g/L为输血指征。,第五十页，共六十三页。,静脉曲张破裂出血的治疗,EGVB活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。1.药物治疗:目前认为有效的止血药物主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。,第五十一页，共六十三页。,药物治疗,(1)生长抑素及其类似物：生长抑素通过抑制胰高血糖素等扩血管激素的释放,间接收缩内脏血管,减少门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引起的胃肠充血效应。生长抑素及其长效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉
