1、,呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的。,第一页，共一百零六页。,消化道出血可表现呕血、黑便、便血。也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。,第二页，共一百零六页。,临床上常见的是上消化道出血,急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。,第三页，共一百零六页。,急性上消化道出血是内科领域中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的14，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80可愈，20患者可
2、再次复发，病死率可高达8137。,第四页，共一百零六页。,上消化道出血的常见原因,胃、十二指肠溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊,第五页，共一百零六页。,临床诊断思维,一、确定是否为上消化道出血一呕血、黑便柏油便潜血阳性 需除外假性呕血、假性黑便二确定是否上消化道出血三临床表现 1。失血性周围循环衰竭 2。发热 3。实验室检查 1血常规 2氮质血症,第六页，共一百零六页。,临床诊断思维,二、判断出血量病情评估一估计出血量的指标二出血程度分级三活动性出血指征四再出血的危险因素五判断出血是否停止,第七页，
3、共一百零六页。,临床诊断思维,三、寻找出血的可能病因一病史及检查提供的线索二急诊内镜检查胃镜三选择性腹腔动脉造影四上消化道造影钡餐五吞线检查六同位素检查七超声波B超,第八页，共一百零六页。,一、确定是否为消化道出血,(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性1、需除外假性呕血、假性黑便 1排除口、鼻、咽喉部出血 血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血鉴别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。,第九页，共一百零六页。,2排除呼吸道出血 呕血与咯血的鉴别,第十页，共一百零六页。,3黑便与假性黑便的鉴别,进食含铁的食物禽畜血
4、液、猪肝等；口服某些药物如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等；上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。4鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便,第十一页，共一百零六页。,2、呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间,1血液在胃的时间长血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；时间短-出血为鲜红或暗红色；2血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。,第十二页，共一百零六页。,二确定是否为上消化道出血,一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消
5、化道出血以血便为主。幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。,第十三页，共一百零六页。,三临床表现病情评估,1、失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。,第十四页，共一百零六页。,病情评估,(3)上消化道出血之前以休克为首发病症，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时
6、或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。2、全身疾病的消化道表现血液病血凝障碍风湿病等,第十五页，共一百零六页。,病情评估,3、发热 一般不超过38.50C，可持续3-5天。机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。,第十六页，共一百零六页。,病情评估,4、实验室检查(1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出现后25小时可升高至1000020000，血止后23天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，那么白细胞计数
7、可不升高。,第十七页，共一百零六页。,病情评估,(2)氮质血症 上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时达顶峰，34日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L40mg/dl)。,第十八页，共一百零六页。,病情评估二、判断出血量,(一)估计出血量的一些指标 便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上发生柏油便；胃内储积血量250300ml，可引起呕血;,第十九页，共一百零六页。,病情评估,一次出血量不超过400m1，可不引起全身病症。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m1或循环血容量的20,可出
8、现周围循环衰竭表现。,第二十页，共一百零六页。,病情评估(二)上消化道出血程度分级,第二十一页，共一百零六页。,病情评估(三)以下现象提示有出血或再出血，必须及时处理,l、反复呕血，色转鲜红，或黑便频数，质变稀薄，伴肠鸣音亢进。2、胃管内抽出较多新鲜血。3、周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。,第二十二页，共一百零六页。,病情评估,4、由平卧位改为半卧位时即头晕、心慌、出汗、晕厥；5、在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏疾患的患者的尿素氮持续升高或再次升高。6、血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞持续上升。7、门静脉高压患者原有脾脏肿大，出血
9、后脾脏缩小，如脾肿大未缩小，提示出血未止。,第二十三页，共一百零六页。,病情评估四再出血的危险因素,1、第一次出血量大者易于再出血。2、呕血比仅有便血者易于再出血。3、门脉高压致食管胃底静脉曲张者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。,第二十四页，共一百零六页。,病情评估(五)判断出血是否停止,一般情况下，出血停止3天后大便颜色应转黄(每天有排便的情况下)。一次出血后48小时以上末再出血，再出血的可能性较小。,第二十五页，共一百零六页。,病情评估,但是临床上不能仅根据黑便排出情况来判断出血是否停止，应根据严密的动态观察及综合多方面资料加以判断。如病人的血压、脉搏、神志、腹部情况、大便
10、性状、周围血象、血尿素氮以及及时补液、输血等治疗的反响等。,第二十六页，共一百零六页。,三.寻找上消化道出血的可能病因,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因1、慢性、周期性、节律性上腹痛，用碱性药物可缓解，尤其是伴有出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，消化性溃疡出血的可能性大。大出血后如疼痛非但不减轻反而加重，提示有再出血或其他并发症的可能。无胃病史或溃疡病史，以上消化道出血为首发病症，中山大学曾统计占1.5%(48/3124);,第二十七页，共一百零六页。,溃疡出血前疼痛加重，出血后一般减轻或消失,机理：1、出血后溃疡和溃疡周围充血，水肿消失。2、溃疡部的痛觉N末稍被血液保护
11、，不受胃酸刺激。3、血液形成的“蛋白质餐在胃排空延迟的情况下中和胃酸，而解除疼痛。,第二十八页，共一百零六页。,(一)根据病史及客观检查提供的线索来分析可能的病因,2、服药史:问清服药的种类、剂型、剂量、时间等。1非甾体类消炎药NSAIDs系指一大类不含皮质激素的抗炎、止痛和解热药。,第二十九页，共一百零六页。,药理作用主要是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而发挥抗炎、止痛、解热作用。但是NSAIDs在通过抑制前列素合成，发挥抗炎作用效果的同时，因为抑制了生理需要的前列腺素的生成，其中以胃和十二指肠局部生理性前列腺减少诱发的病变尤其突出和重要，可能引起胃及十二指肠粘膜糜烂、溃疡和上消化道出血
12、。,第三十页，共一百零六页。,长期口服NSAIDs时需警惕发生上消化道出血的可能。主要表现为：非溃疡病变所致的上消化道出血增多。连续服用阿司匹林3个月者，发生出血病例增多。出血的最大危险发生在用药4次以后。临时服用阿司匹林，至少与常规用药同样危险。停药一周危险性减少。,第三十一页，共一百零六页。,2激素等损伤胃粘膜的药物 类固醇溃疡的临床特点 具有病症轻而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急诊手术等特点。3酗酒史,第三十二页，共一百零六页。,3、机体的应激状态 严重创伤、手术史、急、危、重症等应激状态，发生呕血、黑便时，以急性胃粘膜病变或应激性溃疡的可能性大。损害部位：胃、十二指肠、食道、空肠
13、。特点：发病率高、死亡率高、先兆病症少、发病时间集中35天由于大面积烧伤后发生的溃疡；由于颅内损伤、脑瘤或颅脑手术或发生的溃疡。,第三十三页，共一百零六页。,应激性溃疡,发病率伴上消化道出血5-10%上消化道大出血2-5%5天有人统计 手术 3-10%颅脑外伤 10-73%烧伤 18-37%急性脑血管病14-55%多脏衰 40%,第三十四页，共一百零六页。,特点发病率高死亡率高先兆病症少发病时间集中3-5天损害部位 胃 十二指肠 食道 空肠,第三十五页，共一百零六页。,应激性溃疡出血的危险因素机械通气凝血障碍休克头部外伤神外手术严重烧伤严重败血症多脏器功能衰竭,第三十六页，共一百零六页。,各种
14、应激状态下上消化道出血发生率占应激病人的75100%，其中50%以上有出血或近期出血证据大出血发生率：占所有ICU病人的520%，死亡率50%。,第三十七页，共一百零六页。,根底疾患 上消化道出血发生率%手术侵袭 3.2 10.9 颅脑创伤 10.4 73.6 脑血管障碍 14.7 55.6 大面积烧伤 18.9 37.0 多脏器功能衰竭 43.5 85.0,第三十八页，共一百零六页。,4、大量呕血，便血，伴黄疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能为肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血。5、中年以上的患者近期出现上腹痛，且无规律性，伴有厌食，消瘦，贫血，且贫血程度与出血量(黑便)不
15、符时，应警惕胃癌的可能性。,第三十九页，共一百零六页。,6、上消化道出血的患者，即使确诊为肝硬化，不一定是食管胃底静脉曲张破裂出血，约有3040患者出血实际来自消化性溃疡，急性胃粘膜损伤或其它原因应做进一步检查。7、剧烈呕吐时，呕吐物先为胃内容物而后为血性液体时，应考虑食管贲门粘膜撕裂症又称Mallory-Weiss-Syndrom(马-维综合症),第四十页，共一百零六页。,8、呕血伴吞咽困难，或咽下痛时，可能为食道炎，食道癌所致。9、呕血、便血伴上腹、右上腹绞痛，胆囊肿大或有发热、黄疸时，以胆道出血可能性大。10、消化道出血伴皮肤、粘膜、齿龈、鼻出血者可能为全身疾病的局部表现，如血小板减少性
16、紫癜、白血病、尿毒症等。,第四十一页，共一百零六页。,(二)急诊内镜检查为首选诊断方法,急诊内镜检查对上消化道出血的病因诊断起着重要的作用，使定位和病因诊断的正确率提高到90以上。这是一种平安、快速、可靠的检查方法，只要病人不是在呕血或处于休克状态，一般主张在上消化道出血后24-48小时内，进行紧急内镜检查。,第四十二页，共一百零六页。,急诊胃镜的优点,诊断正确率高。有报告24小时内检查诊断率为93.9%,48小时为74.1%;协和医院报道急诊胃镜24小时内检查发现急性胃粘膜病变占本病的57.4%,24-48小时那么为44.4%.可作为治疗手段。如内镜下止血等判断预后的依据。作胃镜检查前，先做肝功、澳抗检查，以免发生乙肝传染。,第四十三页，共一百零六页。,(三)选择性腹腔脏器动脉造影,对上消化道出血的诊断，其指征可包括：急诊内窥镜检查未发现病变或新鲜及近期出血灶者临床考虑内窥镜不能到达病变部位者,第四十四页，共一百零六页。,以各种原因不能接受急诊胃镜检查，而又急需明确诊断者。血管造影除作为发现血管畸形，动脉瘤或一些多血管性肿瘤病所致消化道出血外，必须在活动性出血时进行，且每分钟动脉出血
