1、再生障碍性贫血,本科第六版教材 吉林医药学院附属医院血液科姚秀宇,第一页，共三十五页。,概述,定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。临床表现贫血、出血、感染 分型重型SAA、非重型NSAA国内：急性型AAA：重型再障-I型SAA-I慢性型CAA：重型再障-II型SAA-II、慢 性型,第二页，共三十五页。,按病因分类,先天性遗传性Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。后天性获得性继发性诱因明确原发性诱因不明确造血干细胞缺陷型造血微环境异常型免疫功能异常型,第三页，共三十五页。,流行病学,欧美：4.7-13.7/10万人口日本：14.7-24.0/10万人口中国：7
2、.4/10万人口老年人较高，男、女无明显差异,第四页，共三十五页。,病因,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素：药物：抗生素、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素,第五页，共三十五页。,发病机制,造血干祖细胞内在的缺陷(种子 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少，造血干祖细胞集落形成能力，对造血生长因子HGFS反响差。造血微环境缺陷土壤 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,第六页，共三十五页。,发病机制,免疫异常虫子骨
3、髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子IL-2、IFN-TNF明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,第七页，共三十五页。,临床表现,贫血、出血、感染根据病症发生的急缓、贫血的严重程度可分为:1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,第八页，共三十五页。,第九页，共三十五页。,
4、第十页，共三十五页。,实验室检查,血象 SAA：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血细胞骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少：图片1、图片2,第十一页，共三十五页。,再障血象低倍镜,全血细胞减少，L,第十二页，共三十五页。,再障骨髓象低倍镜,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,第十三页，共三十五页。,再障骨髓象油
5、镜,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,第十四页，共三十五页。,骨髓活检低倍镜,造血组织明显减少,第十五页，共三十五页。,骨髓活检高倍镜,以脂肪细胞为主,第十六页，共三十五页。,发病机制检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少Th1：Th2型细胞比值增高CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,第十七页，共三十五页。,诊断,AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低正常50%或重度减低正常25%，造血细胞
6、减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚活检见造血组织均匀减少 除外引起全血细胞减少的其他疾病,第十八页，共三十五页。,AA分型诊断标准,SAA-IAAA发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C15109/L；N0.5109/L；BPC20109/L。骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 那么为极重型再障,第十九页，共三十五页。,AA分型诊断标准,NSAACAA指达不到SAA-I型诊断标准的AASAA-II型NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象到达SAA-I型的诊断标准。,第二十页，共三十五页。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH骨髓增生异常综合征MDS
7、-RAFanconi贫血FA又称先天性AA自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征急性造血功能停滞急性白血病AL恶性组织细胞病,第二十一页，共三十五页。,鉴别诊断,PNH 1、相同点：全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham酸溶血试验、cof蛇 毒因子溶血试验、mclst微量补体溶血敏感 试验 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,第二十二页，共三十五页。,鉴别诊断,MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色+染色体核型异常,第二十三页，共三十五页。,鉴别诊断,FAFanc
8、oni anemia 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形,器官发育不全。可发现Fanconi基因,第二十四页，共三十五页。,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少不同点：前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/骨髓中易见到“红系造血岛 T辅助细胞、CD5+B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好,第二十五页，共三十五页。,鉴别诊断,急性造血功能停滞1、相同点：与SAA-I相似2、不同点：常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓
9、涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复,第二十六页，共三十五页。,鉴别诊断,低增生性白血病1、相同点：全血细胞2、不同点：骨髓的某种原始细胞粒.淋或单增多 染色体异常恶组1、相同点：全血细胞减少及其相应表现2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞,第二十七页，共三十五页。,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,第二十八页，共三十五页。,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,第二十九页，共三十五页。,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,第三十页，共三十五页。,治疗,支持治疗保护措施预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗纠正贫血控制出
10、血控制感染护肝治疗,第三十一页，共三十五页。,针对发病机制的治疗,一、免疫治疗1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白ALG/ATG，主要用于SAA，皮试马：ALG 1015mg/(kg.d)5天免：ALG 35mg/(kg.d)5天注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素合成2、环胞素适应全部AA，6mg(kg.d)1年注：使用时要个体化，及时调整剂量3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯MMF，环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,第三十二页，共三十五页。,促造血治疗,雄激素适用于全部AA司坦唑醇康力龙2mg tid.十一丙酸睾酮安雄 4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾
11、丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长因素适用全部AA，特别是SAA粒-单系集落刺激因素GM-CSF或粒系集落刺激因子G-CSF5ug/kg.d促红细胞生成素EPO50100u/(kg.d)造血干细胞移植40岁，无感染及其他并发症,第三十三页，共三十五页。,预后及预防,谢谢大家,第三十四页，共三十五页。,内容总结,再生障碍性贫血。Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。造血干祖细胞内在的缺陷(种子。造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。根据病症发生的急缓、贫血的严重程度可分为:。骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性。NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象到达SAA-I型的诊断标准。雄激素适用于全部AA。谢谢大家,第三十五页，共三十五页。,
