1、常 见 心 电 图 诊 断,心律失常 冲动起源异常,协和根底教研室,第一页，共五十九页。,三、窦性心律及窦性心律失常,一正常窦性心律 1、符合窦性心律条件：每个QRS波前都有相关P波 P波在、aVF、V3V6直立，aVR倒置 P-R0.12s 2、同一导联PP间距相差0.12s。3、心率：60100次/min。,第二页，共五十九页。,一冲动起源异常 1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止。2、异位心律失常：主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤抖。被动性：逸搏、逸搏心律。二冲动传导异常 1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。2、传导途
2、径异常：预激综合征,一、心律失常分类,第三页，共五十九页。,每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分,正常窦性心电图,第四页，共五十九页。,二窦性心律失常1、窦性心动过速 1符合窦性心律条件;2心率100次/min,心率104次/分,第五页，共五十九页。,2、窦性心动过缓1符合窦性心律条件2心率60次/min,II,心率：43次/分,第六页，共五十九页。,3、窦性心律不齐 1符合窦性心律条件 2同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s,II,0.68s,1.12s,同一导联P-P间
3、期相差：1.12-0.68=0.44s,第七页，共五十九页。,4、窦性静止1符合窦性心律条件2在规那么的P-P间期中突然出现较长的P-P间期(1.5s)3长P-P间期与根本的窦性P-P间期之间无倍数关系,2.6s,1.1s,第八页，共五十九页。,四、异位心律失常,一期前收缩 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出冲动之前低位起搏点抢先发出冲动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：5次/min或30次/h频发早搏：5次/min或30次/h二联律：1个窦性冲动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性冲动+1个早搏,连续3次或以上,第九
4、页，共五十九页。,联律间期与代偿间歇,联律间期,代偿间歇,联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。,代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。,第十页，共五十九页。,代偿间歇,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期代 偿 间 歇 完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期,联律间期,代偿间歇,第十一页，共五十九页。,1、房性早搏 1提前出现P波,其形态与窦性P波不同;2P-R间期0.12s;3P波后QRS波群呈室上性;4代偿间歇不完全,第十二页，共五十九页。,P,II,V1,1.68s,1.60s,0.6s,提前
5、出现的P波与窦性P不同P-R间期:0.16sP波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全,房性早搏,第十三页，共五十九页。,2、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P波II、III、aVF倒置，aVR直立可出现在QRS波 之前P-R0.12s,也可出现在QRS波之后(R-P0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。,第十四页，共五十九页。,P,0.92s,1.84s,提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P波,P-R间期:0.10s代偿间歇完全,第十五页，共五十九页。,3、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。1提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相
6、关P波2QRS时间 0.12s3T波与QRS波群主波方向相反4代偿间歇完全,第十六页，共五十九页。,II,III,2.0s,2.0s,提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14s T波与QRS主波方向相反代偿间歇完全,室性早搏,第十七页，共五十九页。,单源性室性早搏,第十八页，共五十九页。,多源性室性早搏,第十九页，共五十九页。,成对出现的室性早搏,第二十页，共五十九页。,短阵室性心动过速,第二十一页，共五十九页。,二阵发性心动过速,在早搏的根底上如果异位起搏点兴奋性进一步 增强，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。,根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心
7、动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速PSVT。,第二十二页，共五十九页。,1、阵发性室上性心动过速(PSVT)1连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；2频率160250次/min；3心律绝对整齐。,心室率：214次/分,第二十三页，共五十九页。,2、阵发性室性心动过速 1连续3个或3个以上的室性早搏；2频率140200次/min；3心律可略有不齐；4房室别离 P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率,第二十四页，共五十九页。,第二十五页，共五十九页。,三扑动与颤抖 较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房
8、颤抖、心室扑动和心室颤抖。,第二十六页，共五十九页。,1、心房扑动 是心房内形成环行冲动所致。,P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波F波心房率250350次/min QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐 T波在多数导联不能明视,第二十七页，共五十九页。,第二十八页，共五十九页。,2、心房颤抖P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤抖波f 波；心房率为350600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；T波在多数导联不能明视。,第二十九页，共五十九页。,第三十页，共五十九页。,3、心室扑动是心室肌内形成环行冲动所致 P-QRS-
9、T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的 大振幅波；室性频率约为250次/min。,第三十一页，共五十九页。,4、心室颤抖,是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规那么的颤抖波；频率为200500次/min。,第三十二页，共五十九页。,一度房室传导阻滞,P-R间期020s 每个P波后均有QRS波群,第三十三页，共五十九页。,第三十四页，共五十九页。,二度房室传导阻滞,有局部心房冲动不能传到心室，引起心室漏搏二度房室传导阻滞为 I型(文氏现象或莫氏I型)型(莫氏型)。I型阻滞比较常见，多为暂时性型阻滞较为少见，但多为持久性。
10、,第三十五页，共五十九页。,二度I型房室传导阻滞,P-R间期在相继的心搏中逐渐延长，RR间隔逐渐缩短，直至P波不能传入心室发生心室漏搏，漏搏后的第一次P-R间期缩短。如此周而复始，形成3：2、4：3或5：4的房室传导比例的阻滞。,第三十六页，共五十九页。,二度型房室传导阻滞,P-R间期固定不变，但可以延长或在正常范围内。每隔I、2或3个P波后有1次QRS波群脱漏，因而分别称之为2：l、3：2、4：3房室传导阻滞。,第三十七页，共五十九页。,第三十八页，共五十九页。,三度房室传导阻滞,PP和RR间隔各有其固定的规律，但两者之间毫无关系，P波的频率较QRS波群频率快。心室率慢而规那么，心室起搏点如
11、在房室束分叉以上，QRS波群形态正常，室率4060次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增宽 畸形，室率常在40次min以下,第三十九页，共五十九页。,第四十页，共五十九页。,心律失常的急诊处理,第四十一页，共五十九页。,快速性心律失常的处理,室上性心动过速 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等室性心动过速,第四十二页，共五十九页。,室上性心动过速的处理,兴奋迷走神经 机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素苯福林,第四十三页，共五十九页。,室上性心动过速的处理,抗心律失常药物 异搏定维拉帕米
12、 510mg/次 可达龙胺碘酮 510mg/kg或150mg/次 心律平普罗帕酮，悦复隆 70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针硫氮卓酮 10mg/次,抗心律失常,第四十四页，共五十九页。,胺碘酮(可达龙)的药理特性,抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作用 抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用,抗心律失常,第四十五页，共五十九页。,室上性心动过速的处理,洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。,抗心律失常,第四十六页，共五十九页。,室性心动过速的处理,需紧急处理，争取在
13、最短期内控制发作在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50100mg静脉推注，必要时重复23次；以后以14mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗,第四十七页，共五十九页。,室性心动过速的处理,其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯妥英钠250mg用2040ml注射用水稀释，缓慢静脉注射不少于5分钟，适用于洋地黄中毒者 溴苄胺250mg静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。,第四十八页，共五十九页。,室性心动过速的处理,室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复
14、律，功率为150300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200360焦耳，假设心电图表现为细颤，可先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。必要时可行急诊介入消融术。,抗心律失常,第四十九页，共五十九页。,室性心动过速的处理,洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。,第五十页，共五十九页。,缓慢性心律失常的处理,病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用
15、阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。,抗心律失常,第五十一页，共五十九页。,急性心律失常的介入治疗,临时心脏起搏器急诊射频消融术,第五十二页，共五十九页。,临时心脏起搏器适应症,病症性度A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。药物中毒、电解质紊乱等引起的病症性心动过缓、窦性停搏及度A-VB。心脏术后度A-VB。对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速,抗心律失常,第五十三页，共五十九页。,临时心脏起搏器适应症,急性前壁
16、心梗合并度A-VB，度型A-VB或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的病症，也应立即预防性安装临时起搏。急性下壁心梗伴有病症性度、度A-VB重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。,抗心律失常,第五十四页，共五十九页。,临时心脏起搏器,临时起搏类型临时起搏方法临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于1mA 起搏输出电压通常为阈值的2-3倍 起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为2-5MV临时起搏器放置后的护理 心电监护 观察起搏与感知功能是否正常 固定 护理 换敷料 防止使用抗凝剂 防治感染,抗心律失常,第五十五页，共五十九页。,急诊射频消融RFCA适应症,反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者,抗心律失常,第五十六页，共五十九页。,急诊射频消融RFCA适应症,显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速即AF伴旁路前传反复出现
