1、支气管哮喘中西医诊治现状,天津中医药大学第一附属医院 呼吸科刘贵颖,第一页，共八十六页。,一 哮喘的定义和流行病学特点,第二页，共八十六页。,哮喘的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反响性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限由支气管收缩，粘液栓及炎症反响的加重引起。哮喘的急性发作或加重是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。,第三页，共八十六页。,流行病学特点,哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌，职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道病毒感染
2、，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。,第四页，共八十六页。,哮喘病的危害,反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬引起猝死包括临床病症不严重的所谓“轻度哮喘 如著名歌星邓丽君,第五页，共八十六页。,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国跳水名将洛加尼斯,第六页，共八十六页。,二 支气管哮喘的发病机制,遗传因素 环境因素,第七页，共八十六页。,第八页，共八十六页。,病症,肺功能受损,气道高反响性 气道阻塞,气
3、道炎症粘液分泌 水肿 血浆渗出,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,第九页，共八十六页。,Barnes PJ,哮喘炎症开展过程Acute on chronic inflammation,第十页，共八十六页。,第十一页，共八十六页。,三 哮喘病的诊断和分级,第十二页，共八十六页。,有助于哮喘诊断的线索,患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部不适，或者感冒病症需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的病症是否得到了改善？,第十三页，共八十六页。,
4、特应症病史或家族史,1 其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，2 家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。,第十四页，共八十六页。,诱发哮喘的因素,有毛皮的动物化学性烟雾气温的变化室内尘螨药物阿司匹林，受体阻滞剂运动花粉呼吸道病毒感染吸烟强烈的情绪变化,第十五页，共八十六页。,经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断,第十六页，共八十六页。,肺功能 测定,可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合
5、哮喘的诊断。但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。,第十七页，共八十六页。,峰值呼气峰流速PEF的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳答案值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min或比吸支气管舒张剂之前改善20,或PEF日夜变异率20每天测量2次，变异率大于10，可考虑诊断哮喘。,第十八页，共八十六页。,典型哮喘的诊断,1、喘息病症呈发作性季节性、日轻 夜重2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、病症和体征呈可逆性,第十九页，共八十六页。,不典型哮喘的诊断,“咳嗽变异性哮喘cough variant asthma，CVA
6、 以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史 2、实验室检查过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等 3、肺功能测定气道反响性 4、试验治疗,第二十页，共八十六页。,诊 断,根据病症(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试肺活量测定和PEF可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断 测试过敏原有助于发现引起哮喘病症的危险因素对于有哮喘病症但肺功能正常的患者，测试气道反响性有助于确立哮喘诊断,第二十一页，共八十六页。,哮喘的分级,1
7、998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘病症的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规那么治疗治疗后的分级方法,第二十二页，共八十六页。,哮喘病人严重度分级诊断标准,第二十三页，共八十六页。,临床哮喘严重度分级的本卷须知,白天病症,夜间病症,肺功能只要有一项到达高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，那么应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2冲动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,第二十四页，共八十六页。,06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级原先的哮喘分级方法主要用于临床研究,第二十五页，共八十六页。,哮喘控制
8、等级,第二十六页，共八十六页。,哮喘控制测试 The Asthma Control Test，ACT),哮喘管理的一种新工具,第二十七页，共八十六页。,第二十八页，共八十六页。,结果判定,25分 已到达完全控制 20-24分 已到达良好控制20分 未到达治疗目标，要改善治 疗方案,第二十九页，共八十六页。,四 哮喘病的治疗,第三十页，共八十六页。,哮喘控制的现状？,第三十一页，共八十六页。,尽管采用 ICS 或ICS/LABA治疗,依照ACQ评分,仅30%的哮喘患者得到良好控制,ACQ-6评分良好控制:0.0-0.74未良好控制:0.75-1.5没有控制:1.5+,50%没有控制,30%良好控
9、制,20%未良好控制,第三十二页，共八十六页。,Base:All Respondents(n=2,406),尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗,74%近3/4 哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效受体冲动剂的使用(近一周每天使用的喷数),患者(%),喷数,0,10,20,30,40,50,9+,5-8,3-4,1-2,无,第三十三页，共八十六页。,哮喘控制不佳的原因,抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现病症时才用药干预,第三十四页，共八十六页。,常用治疗哮喘药物
10、,第三十五页，共八十六页。,治疗哮喘的药物分为2类:控制哮喘药物-需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘病症,第三十六页，共八十六页。,控制哮喘药物,第三十七页，共八十六页。,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2冲动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),第三十八页，共八十六页。,抑制炎症反响过程抑制过敏反响，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它,糖皮质激素的平喘药理,第三十九页，共
11、八十六页。,第四十页，共八十六页。,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,第四十一页，共八十六页。,舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入,福莫特罗,沙美特罗,起效时间,作用维持时间,快,慢,长,短,Adapted from GINA-guidelines 2002,table 7-4,b2-受体冲动剂吸入剂的分类,第四十二页，共八十六页。,吸入长效2冲动剂,沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量
12、效应曲线平坦(非浓度依赖型),福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加(浓度依赖型),全球哮喘防治创议(GINA 2003年),第四十三页，共八十六页。,吸入疗法与吸入装置,第四十四页，共八十六页。,吸入疗法是平喘药理想的给药途径,需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小,第四十五页，共八十六页。,第四十六页，共八十六页。,正确选择和使用吸入装置的重要性,吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI(手控定量压力气雾剂)pMDI+储雾罐(spacer)干粉吸入(都保,准纳器等)溶液雾化吸入(Nebulizer)正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效
13、 不良反响发生率,第四十七页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(一),1.移开喷口的盖，如下图拿着气雾剂，并用力摇匀。,第四十八页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(二),2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,第四十九页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(三),3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,第五十页，共八十六页。,气雾剂的四步吸入法(四),4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。假设需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。嗽口,第五
14、十一页，共八十六页。,持续性哮喘病人的治疗方案,加倍剂量吸入激素,如控制不好:,低剂量吸入激素,第五十二页，共八十六页。,Condemi et al,Ann Allergy Asthma Immunol 1999,*,*,*,*,*,0,10,20,30,40,50,60,0,1-4,5-8,9-12,13-16,17-20,21-24,治疗周数,平均清晨PEFR的改变(l/min),Salmeterol 50 g bd+FP 100 g bd,FP 250 g bd,p0.001,*,低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较,第五十三页，共八十六页。,激素与2受体冲动剂之
15、间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,第五十四页，共八十六页。,吸入激素与长效2冲动剂的协同作用,吸入激素与长效2冲动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2冲动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2冲动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量,第五十五页，共八十六页。,药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂如一天四次或多种药物药物费用高不喜欢用药,非药物因素不理解或缺乏指导担忧药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担忧不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访,导致患者对治疗依从
16、性不佳的因素,第五十六页，共八十六页。,哮喘的管理一 建立医患之间的合作关系,哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的根底上实现的。,第五十七页，共八十六页。,二 明确并减少危险因素的接触,采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制病症和改善生活质量是非常有效的 但是仍应尽可能地采用防止或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘病症和哮喘发作 可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物和药物,第五十八页，共八十六页。,三 评估、治疗和监测哮喘,哮喘治疗的目标是到达并维持哮喘临床控制，大局部的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至到达哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级,第五十九页，共八十六页。,治疗到达哮喘控制,评估哮喘控制,监测维持哮喘控制,三 评估、治疗和监测哮喘,第六十页，共八十六页。,第
