1、,作者：汪建平,单位：中山大学附属第六医院,第三十七章,结直肠与肛管疾病,结肠癌,第六节,重点难点,结肠癌的临床表现、诊断和治疗,结肠癌的早期筛查,结肠癌的病因与病理,1.结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,2.我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升,外科学（第9版）,一、概述,3.是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一,1.饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食,（一）外在因素,2.环境因素：肠道细菌：厌氧菌导致肠道脱氧胆酸,外科学（第9版）,二、病因,3.化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟,1.癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎,（二）内在因素,2.家族遗传：家族性腺瘤
2、性息肉病、林奇综合征（Lynch syndrome）,3.基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF,外科学（第9版）,三、结直肠癌变过程模式,腺瘤-腺癌演进序列示意图,乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,结肠癌好发部位,外科学（第9版）,四、病变部位,1.隆起型肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见,2.浸润型肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄；左半结肠常见,外科学（第9版）,五、病理分型,3.溃疡型溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长；多见于直肠,（一）大体分型,外科学（第9版）,肿块型,浸润型,溃疡型,五、病理分型,（一）大体分型,外科学（第9版）
3、,五、病理分型,管状腺癌乳头状腺癌黏液腺癌未分化癌腺鳞癌鳞状细胞癌,（二）组织学分型,腺瘤癌变,高分化腺癌,中分化腺癌,低分化腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,I级2/3以上癌细胞分化良好，高分化低恶性,II级1/22/3癌细胞分化良好，中等分化，一般恶性,外科学（第9版）,五、病理分型,III级癌细胞分化良好者不足1/4，低分化，高恶性,（二）组织学分型：Broders分级,IV级未分化癌，高恶性,外科学（第9版）,六、结直肠癌TNM分期（AJCC第七版）,外科学（第9版）,六、结直肠癌TNM分期（AJCC第七版）,（1）结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，
4、以及有无并发症而异（2）排便习惯及粪便性状改变（黏液血便）（3）腹痛（4）腹部包块（5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等,外科学（第9版）,七、临床表现,1.肿瘤特点（1）肠腔大、壁薄（2）内容物多呈液状（3）肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染,（一）右半结肠癌临床表现,2.常见症状（1）右腹痛（2）右腹部肿块（3）贫血、乏力、疲劳、（4）食欲减退、消瘦、发热（5）排便习惯改变,外科学（第9版）,七、临床表现,结肠癌标本,1.肿瘤特点（1）肠腔细（2）内容物多呈固体（3）肿瘤浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，症状出现较早,（二）左半结肠癌临床表现,2.常见症状（1）排便习惯改变：腹泻、便秘（2）便血
5、（3）肠梗阻症状,外科学（第9版）,七、临床表现,结肠癌标本,1.肠梗阻：某些病例的首发表现,（三）结肠癌并发症临床表现,2.肠穿孔：最严重的并发症之一,外科学（第9版）,七、临床表现,3.下消化道出血,4.内瘘表现：结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：,（1）级亲属有结直肠癌史者（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史（3）大便隐血试验阳性者（4）以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史,外科学（第9版）,八、结肠癌诊断,1.内镜肠镜检查：最直观的方法，镜下病理活检,（一）检查方法,外科学（第9版）,八、结肠癌诊断
6、,肠镜检查,2.气钡双重对比造影,（一）检查方法,外科学（第9版）,八、结肠癌诊断,气钡双重对比造影,3.CT检查,（一）检查方法,外科学（第9版）,八、结肠癌诊断,结肠癌CT检查,溃疡型结肠炎溃疡性结肠炎亦有黏液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别,（二）鉴别诊断,外科学（第9版）,八、结肠癌诊断,内镜检查,1.手术是最主要和有效的治疗方法2.对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和（或）远处转移的癌肿，予以综合治疗3.早期发现、早期诊断、早期治疗4.加强辅助治疗,（一）治疗原则,外科学（第9版）,九、治疗,
7、1.结直肠癌根治性手术 2.姑息性手术 3.放射治疗 4.化学药物治疗 5.免疫制剂治疗 6.生物治疗 7.中医药治疗,（二）治疗方式,外科学（第9版）,九、治疗,1.右半结肠切除术 2.横结肠切除术 3.左半结肠切除术 4.乙状结肠切除术 5.全结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,1.右半结肠切除术（1）适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿（2）切除范围：大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,右半结肠切除术,1.右半结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、
8、治疗,右半结肠切除示意图,2.横结肠切除术（1）适用于横结肠中部的癌肿（2）切除范围：全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,横结肠切除术,3.左半结肠切除术（1）适用于结肠脾曲和降结肠（2）切除范围：全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,左半结肠切除术,3.左半结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,左半结肠切除示意图,4.乙状结肠切除术（1）适用于乙状结肠癌（2）切除范围：乙状结肠及其系膜和
9、淋巴结，有时包括直肠上端,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,乙状结肠切除示意图,5.全结肠切除术（1）适用于家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎恶变、多原发结肠癌（2）切除范围：全部结肠及直肠、肛管,（三）结肠癌手术方式,外科学（第9版）,九、治疗,1.右侧结肠癌伴急性梗阻（1）行右侧结肠切除、一期吻合术（2）无法切除者，行捷径手术2.左侧结肠癌伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：（1）结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合（2）左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭（3）左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭，二期吻合（4）无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,（四）梗阻性结肠癌的手术处理原则,外科学（第9版）,九、治疗,参见直肠癌综合治疗,（五）综合治疗,外科学（第9版）,九、治疗,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近20年来尤其在大城市，发病率明显上升结肠癌的发生发展存在腺瘤-腺癌的演进序列右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状为主；左半结肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式,
