1、,作者:李强,单位:深圳大学总医院,第二十六章,水、电解质代谢和酸碱平衡失常,第一节 水、钠代谢失常,第二节 钾代谢失常,第三节 酸碱平衡失常,第四节 水、电解质代谢和酸碱平衡失常的诊断与防治注意事项,重点难点,失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症的定义、临床表现、诊断、防治；钾缺乏和低钾血症、高钾血症的定义、临床表现、诊断、防治；酸碱平衡指标，各种酸碱平衡失常的定义、临床表现、诊断、防治,水、电解质代谢和酸碱平衡失常的病因、鉴别诊断,水在体内的分布；酸碱平衡失常的发病机制、代偿机制；混合型酸碱平衡障碍,生物细胞的活动和代谢都必须在液态环境中进行正常情况下，机体体液及其组分的波动范围很小，
2、以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定炎热、高温作业、剧烈运动、某些疾病、创伤、感染等因素可引起机体内外环境发生变化如机体代偿则内环境保持相对稳定，若失代偿则引起体液的代谢紊乱，造成水、电解质和酸碱平衡失调，重者可危及生命,电解质代谢和酸碱平衡失常,内科学（第9版）,水在体内的分布（%体重）,内科学（第9版）,成人每日需水量约15002500ml,肾的日排水量约8001000ml,皮肤排出量约500ml,肠道排出量约100150ml,呼吸道排出量约350ml,饮水及食物中产生的内生水约12002200ml,体内代谢过程产生的内生水300ml/d,内科学（第9版）,体液中的溶质分为电
3、解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na、Cl、HCO3；细胞内液的主要电解质有K和HPO42临床上，以mOsm/L或mOsm/（kgH2O）表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+）葡萄糖尿素氮（单位均为mmol/L）血浆渗透压正常范围为280310mOsm/L，低于280mOsm/L为低渗，高于310mOsm/L为高渗,水、电解质代谢和酸碱平衡失常,内科学（第9版）,由于尿素氮能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，因此在计算时亦可省略尿素氮，计算公式为：血浆有效渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+）葡萄
4、糖Na+为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92%左右，其含量占总渗透压比例的50%，是维持血浆渗透压平衡的主要因素,水、电解质代谢和酸碱平衡失常,内科学（第9版）,水、钠代谢失常,第一节,失水（water loss）：是指体液丢失所造成的体液容量不足分类：根据水和电解质（主要是Na）丢失的比例和性质分类,高渗性失水等渗性失水低渗性失水,失水的概述,内科学（第9版）,高渗性失水摄水不足失水过多：经肾丢失；肾外丢失；水向细胞内转移等渗性失水消化道丢失皮肤丢失组织间液贮积低渗性失水补充水分过多肾丢失,失水的病因,内科学（第9版）,高渗性失水轻度失水：当失水量达体重的2%3%时，渴感中枢兴奋，刺
5、激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如伴渴感减退，可发生高渗性失水中度失水：当失水量达体重的4%6%时，口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水出现乏力、头晕、烦躁重度失水：当失水量达7%14%时，脑细胞失水严重，出现神经系统症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15%时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭,失水的临床表现,内科学（第9版）,等渗性失水及低渗性失水轻度失水：当每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，病人有疲乏、无力、
6、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出中度失水：当每公斤体重丢失钠在8.512.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出重度失水：当每公斤体重丢失钠在12.021.0mmol（血浆钠110mmol/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉搏细数等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷,内科学（第9版）,失水的临床表现,请输入表题,三种失水的比较,内科学（第9版）,治疗原则严密注意每日出入液量，监测血电解质等指标的变化积极治疗原发病，避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮
7、食等已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补液方案,失水的预防,内科学（第9版）,补液总量已丢失量，有四种计算方法依据失水程度估算依据原体重量估算依据血钠浓度计算依据血细胞比容继续丢失量生理需要量（约1500ml/d）继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）,内科学（第9版）,失水的防治,补液种类高渗性失水：补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补钾及碱性液等渗性失水：补充等渗溶液为主，首选0.9%氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。0.9%氯化钠液1000ml5%葡萄糖液500ml5%
8、碳酸氢钠液100ml的配方更符合生理需要低渗性失水：补充高渗液为主。宜将上述配方中的5%葡萄糖液500ml换成10%葡萄糖液250ml，必要时可再补充适量的3%5%氯化钠液,失水的防治,内科学（第9版）,补液方法补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充补液速度：宜先快后慢。重症者开始48小时内补充液体总量的l/31/2，其余在2448小时补完。具体的补液速度要根据病人的年龄，心、肺、肾功能和病情而定注意事项：记录24小时出入液体量；密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液，经静脉补充时宜监测中心静脉压（30ml/h后补钾，一般浓度
9、为3g/L，当尿量500ml/d时，日补钾量可达1012g；纠正酸碱平衡紊乱,内科学（第9版）,失水的防治,水过多（water excess）是指机体摄入或输入水过多，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多的一种病理状态水中毒（water intoxication）是指过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多,水过多和水中毒概述,内科学（第9版）,多因水调节机制障碍，而又未限制饮水或不恰当补液引起抗利尿激素代偿性分泌增多抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）肾排泄水障碍肾上腺皮质功能减退症渗透阈重建抗利尿激素用量过多,水过多和水中毒的病因,内科学（第9版）,急性水过多和水中毒起病急，精
10、神神经表现突出，如头痛、精神失常、定向力障碍、共济失调、癫痫样发作、嗜睡与躁动交替出现以至昏迷。也可呈头痛、呕吐、血压增高、呼吸抑制、心率缓慢等颅内高压表现,水过多和水中毒的临床表现,内科学（第9版）,慢性水过多和水中毒轻度水过多仅有体重增加；当血浆渗透压低于260mOsm/L（血钠125mmol/L）时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退和皮下组织肿胀等表现；当血浆渗透压降至240250mOsm/L（血钠115120mmol/L）时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状；当血浆渗透压降至230mOsm/L（血钠110mmol/L）时，可发生抽搐或昏迷。血钠在48小时内迅速降至108mm
11、ol/L以下可致神经系统永久性损伤或死亡,水过多和水中毒的临床表现,内科学（第9版）,根据病史，结合临床表现及必要的实验室检查，一般可作出诊断同时应判断水过多的病因和程度（体重变化、出入水量、血钠浓度等）有效循环血容量和心、肺、肾功能状态血浆渗透压应注意与缺钠性低钠血症鉴别。水过多和水中毒时尿钠一般大于20mmol/L，而缺钠性低钠血症的尿钠常明显减少或消失,水过多和水中毒的诊断,内科学（第9版）,治疗原则积极治疗原发病记录24小时出入水量，控制水的摄入量和避免补液过多可预防水过多的发生或其病情的加重,水过多和水中毒的防治,内科学（第9版）,轻症水过多和水中毒限制进水量，使入水量少于尿量适当服
12、用依他尼酸或呋塞米等袢利尿剂,水过多和水中毒的防治,内科学（第9版）,急重症水过多和水中毒保护心、脑功能，纠正低渗状态高容量综合征：以脱水为主，减轻心脏负荷。首选呋塞米或依他尼酸等袢利尿药。有效循环血容量不足者要补充有效血容量，危急病例可采取血液超滤治疗，可用硝普钠、硝酸甘油等减轻心脏负荷。明确为抗利尿激素分泌过多者，除病因治疗外，可选用利尿剂、地美环素或碳酸锂治疗低渗血症（特别是已出现精神神经症状者）：应迅速纠正细胞内低渗状态，除限水、利尿外，应使用3%5%氯化钠液，严密观察心肺功能变化，调节剂量及滴速。治疗中注意纠正钾代谢失常及酸中毒,水过多和水中毒的防治,内科学（第9版）,低钠血症是指血
13、清钠135mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关,低钠血症的概述,内科学（第9版）,缺钠性低钠血症稀释性低钠血症转移性低钠血症特发性低钠血症脑性盐耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSW）,低钠血症的病因,内科学（第9版）,转移性低钠血症少见，临床上主要表现为低钾血症，治疗以去除原发病和纠正低钾血症为主特发性低钠血症主要是治疗原发病严重高脂血症、高蛋白血症等可引起“假性低钠血症”，主要应针对原发病因治疗对于颅内疾病引起的CSW，可补充晶状体电解质和水。必要时应用AVP拮抗剂，如托伐普坦、考尼伐坦、莫扎伐普坦等。此外可用皮质醇，但不宜长期应用,低
14、钠血症的防治,内科学（第9版）,高钠血症是指血清钠145mmol/L，机体总钠量可增高、正常或减少,高钠血症的概述,内科学（第9版）,浓缩性高钠血症潴钠性高钠血症特发性高钠血症,高钠血症的病因,内科学（第9版）,浓缩性高钠血症的临床表现及诊断参阅高渗性失水部分潴钠性高钠血症以神经精神症状为主要表现，病情轻重与血钠升高的速度和程度有关。初期症状不明显，随着病情发展或在急性高钠血症时，主要呈脑细胞失水表现，如神志恍惚、烦躁不安、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡特发性高钠血症的症状一般较轻，常伴血浆渗透压升高。特发性高钠血症无明显脱水体征，持续高钠血症，机体仍有AVP分泌能力，肾小管对AVP仍有
15、反应性,高钠血症的临床表现,内科学（第9版）,积极治疗原发病，限制钠的摄入量，防止钠输入过多早期补充足量的水分以纠正高渗状态，然后再酌情补充电解质。纠正高钠血症不能操之过急，补液过速、降低高渗状态过快，可能引发脑水肿、惊厥、神经损害，从而导致死亡浓缩性高钠血症的治疗参照高渗性失水部分潴钠性高钠血症除限制钠的摄入外，可用5%葡萄糖液稀释疗法或鼓励多饮水，但必须同时使用排钠性利尿药。因这类病人多有细胞外容量增高，需严密监护心肺功能，防止输液过快过多，以免导致肺水肿。上述方法未见效且病情加重者，可考虑应用8%葡萄糖溶液做透析疗法氢氯噻嗪和氯磺丙脲可缓解特发性高钠血症的症状,高钠血症的防治,内科学（第
16、9版）,钾代谢失常,第二节,成人每日需钾约0.4mmol/kg，即34g钾,肾脏是排钾的主要器官尿钾占85%,粪排钾10%,汗液排钾5%,主要来源于饮食，肉类、水果、蔬菜等均富含钾普通膳食每日可供钾501000mmol,内科学（第9版）,低钾血症（hypokalemia）是指血清钾3.5mmol/L的一种病理生理状态钾缺乏症（potassium depletion）是指造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失,钾缺乏和低钾血症的概述,内科学（第9版）,缺钾性低钾血症摄入钾不足排出钾过多胃肠失钾肾脏失钾其他原因所致的失钾转移性低钾血症稀释性低钾血症,钾缺乏和低钾血症的病因,内科学（第9版）,缺钾性低钾血症骨骼肌表现消化系统表现中枢神经系统表现循环系统表现泌尿系统表现酸碱平衡紊乱表现,钾缺乏和低钾血症的临床表现,内科学（第9版）,转移性低钾血症亦称为周期性瘫痪常在半夜或凌晨突然起病，主要表现为发作性软瘫或肢体软弱乏力，多数以双下肢为主，少数累及上肢；重者累及颈部以上部位和膈肌；12小时达高峰，一般持续数小时，个别可长达数日稀释性低钾血症主要见于水过多或水中毒时,钾缺乏和低钾血症的临床表现,内
