1、膝关节损伤：MR图像解读,中国石油中心医院,影像科 杨景震,内有动画设置，宜选择放映模式浏览（2017年6月制作）,内 容,膝关节MRI成像的主要特点膝关节MRI成像表现暨重点观察的结构膝关节规范的扫描要求膝关节损伤MR图像解读：外伤性骨损伤 半月板损伤 韧带、肌腱损伤 肌肉及软组织损伤 骨关节病与软骨或骨损伤近期一病例分享：看你掌握了多少？,膝关节MRI成像的主要特点,目前MRI已经成为膝关节疾病最常用的检查手段之一。基于三个方面的优势：1、MRI的高分辨率，使其能够显示多种组织结构（比如，骨，软骨，韧带，肌肉及软组织。而MR上的“骨”，却不同于CT或X线平片所见“骨”；）。2、MRI对“水
2、”的敏感性，因为大部分疾病其病理改变是病变区的“水”增多，由此在T2WI或PDWI(质子加权像)呈高（亮或白）信号；T1WI则是低（暗或黑）信号。因而，更易发现病变的所在（比如，骨髓水肿，肌肉、或韧带水肿）。3、MR检出、诊断病变依据是：病变的形态变化；更多的、更有价值的是信号特征。,MRI的限度：对钙化类（游离体、钙化灶、病变的硬化缘等）不敏感，甚至有时得需要CT或X线作为补充检查。,虽然同是白的，但X线片、CT上的“骨”与MRI上的“骨”意义与表现是不同的！,病变区“水多”（T1WI暗、T2WI或PDWI亮）,CT,X线,MR：T1WI、T2WI或PDWI压脂,骨损伤,髌上囊积液前交叉韧带
3、损伤,外伤后，CT图看到问题了吗？,再搞个三维重建，看到问题了吗？（VR在应用中有诸多的误区）,再看MRI，看到问题了吧？,骨小梁骨折及骨髓水肿,仍不确定,膝关节的主要解剖结构与MRI所见,膝关节MRI成像表现暨重点观察的结构,关节软骨,内侧副韧带,后交叉韧带,膝关节MRI观察的结构：,骨结构；关节软骨；半月板；主要韧带（交叉韧带、侧副韧带、髌韧带等）；肌肉及软组织（皮下、关节囊）。,外侧副韧带,前交叉韧带,半月板,膝关节MRI,肌肉,骨髓(黄髓),关节软骨,骨皮质,肌腱,纤维软骨（半月板）,脂肪,交叉韧带与侧副韧带 与MRI表现,前交叉韧带,后交叉韧带,外侧副韧带,内侧副韧带,膝关节MR规范
4、的扫描要求,常规扫描（主要针对半月板或一般性检查）矢状位：T1WI、PDWI(压脂肪)冠状位：PDWI（压脂肪）横轴位：PDWI或T2WI（压脂）,扩散加权成像：例如，骨或软组织脓肿、肿瘤。增强扫描：T1WI压脂,前交叉韧带15斜矢状位,MRI扫描序列比较：T1WI：显示半月板撕裂敏感，但特异性差；T2WI：显示半月板撕裂敏感性差；PDWI:诊断半月板病变敏感性与特异性均较高。,但是临床中，膝关节的检查并不限于检查半月板，还有多种其他疾病，因此扫描方案需酌情调整。,显然是针对半月板,辅助位（酌情使用）：前交叉韧带15斜矢状位；T2WI；T2WI或T1WI（压脂）。比如：骨或软组织感染、肿瘤、骨
5、病等，需加扫T2WI压脂等。,a 急性期损伤性的骨髓水肿信号。b 修复或压缩形成的信号；c 形态异常。,除形态外，主要且共同的病理特征之一：病变区“水”增多,a 滑液（水）浸入损伤部位形成信号异常。b 粘液（水）样变；c 形态异常。,a 损伤区水肿或水的侵入，或粘液变。b 形态异常（粗、萎缩或不连续）。,a 损伤区水肿、出血、脂肪等信号。b 肿胀、断裂、萎缩等形态异常。,a 水肿、囊变、坏死等信号异常。b 增生、萎缩、离断等形态异常。,病理学影像的形成基础,膝关节损伤：MR图像解读,骨损伤：,韧带、肌腱损伤：,肌肉及软组织损伤：,软骨或骨损伤：,半月板损伤：,（关节病）,（创伤性）,外伤（创伤
6、）性骨损伤,急性创伤性骨折，X线平片或CT可明确诊断。但对骨损伤或称隐匿性骨折，即骨小梁骨折依赖MRI；有明确的骨折同时伴关节软骨同时损伤，后者也需要MRI显示。（当然还可伴随半月板、韧带、肌肉或软组织损伤及关节积液或积血征象）,应力性骨折：疲劳性及衰竭性骨折。后者见于股骨下端或胫骨，多见于骨质疏松者，无明确的外伤史。多发生在胫骨近端或股骨远端。影像学特点：水肿区（在一定阶段）可见与骨干垂直的内骨痂影（T1WI低、T2WI或PDWI也低的线样异常信号）。,髌上囊脂肪漂浮征：是膝关节损伤常见的征象之一，提示为关节内骨损伤。,骨折，髌上囊积血、脂肪漂浮,股骨远端软骨损伤,粉碎性骨折，髌上脂肪漂浮，
7、后交叉韧带及周围软组织损伤,无明确的外伤史，腿疼痛2周。,应力性骨折MRI：骨髓水肿；内骨痂,骨损伤误区,正常或异常分布的骨髓T1WI信号高于肌肉，PDWI与肌肉信号一致。成人骨髓大部分由脂肪组成；红骨髓有些呈岛状分布，T1WI高于肌肉信号。,生理性黄骨髓红髓化应激、嗜烟、嗜酒、高原生活及部分运动员。,勿将此误认为骨损伤或骨髓水肿。,应与骨损伤鉴别,缺血坏死的楔形梗死（也表现为骨髓水肿信号）,急性外伤性膝关节的脱位，临床及X线平片很容易诊断。但有一种膝关节的急性损伤性的脱位需依赖于MRI检查。,MRI：髌骨内下方、股骨前外侧骨髓水肿；髌骨软骨骨折；内侧支持带损伤以及伴随的皮下软组织损伤。,急性
8、髌骨脱位，相当一部分病人的髌骨可自行恢复正常，故多数并不知道髌骨发生脱位。,半月板MRI表现与损伤,半月板为纤维软骨，其成分主要为型胶原纤维。其致密性高，氢质子分布少，在T1WI和T2WI均为低信号。,TE短的序列（T1WI和PDWI）对于半月板撕裂诊断的准确率要高于TE长的序列。这即是目前膝关节常规检查多使用PDWI缘由，除非病变需要，一般不做T2WI。,半月板损伤：MRI与病理,0级法：ReicherMA和Lotysch于1986 年首先提出。,（现认为有些高信号灶抵达囊缘而不累及关节面缘者，也可诊断撕裂）,半月板内的高信号 20岁以下无症状人群中，14可有半月板内高信号。高信号的出现与体
9、重及性别无关。随年龄增长，半月板内高信号出现率明显增加，以内侧半月板后角最常见。级信号改 变对应的病理改变：粘液变性，嗜酸性退变等。有人3年随访观察，半月板内级信号并不必然变为级信号。,半月板内高信号与半月板撕裂的关系 I、级信号，不诊断为半月板撕裂。级信号最多见于膝关节退变和骨关节炎，是膝关 节退变之一，也有的称其损伤。级信号，若年轻者并且有明确外伤史、交锁、专科体征检查阳性，则诊断为半月板撕裂。若无症状和明确外伤史者，有人认为应诊断退变并建议随访；若是年龄较大者，首先诊断 为退变，也有可能为退变基础上的撕裂。,半月板损伤或退变在T2WI高信号容易理解，那么为何T1WI也是略高信号呢？,文献
10、解释为：损伤区水分子吸附于大分子蛋白表面，从而缩短了T1驰豫。,半月板损伤（临床分型）,根据撕裂裂口的方向与半月板轴线的关系，分为：水平型 自半月板游离缘到滑膜缘的水平撕裂。放射型 沿周缘的环形纤维撕裂。纵 型 桶柄样或垂直样撕裂。横 型 游离缘横向断裂。前后角撕裂型 边缘撕裂型 混合型,半月板损伤（退变及撕裂）MRI表现,各序列均呈高信号 MRI将异常信号分3级：级信号 半月板内点状或小结节状高信号 级信号 水平走行线状高信号 级信号 线状或小结节状高信号累及关节面缘（、级信号：退行性变，也有称损伤.级信号：撕裂）,（现认为有些高信号灶抵达囊缘而不累及关节面缘者，也可诊断撕裂）,内侧半月板后
11、角级信号 变性灶的扩大，或损伤或退变,内侧半月板后角I级信号 正常或变性,内侧半月板后角水平撕裂(级信号),关节面缘撕裂,水平状撕裂,水平撕裂抵达关节囊缘,内侧半月板后角垂直撕裂（级信号）,桶柄状撕裂,半月板纵向撕裂并移位，常见于内侧半月板。分离的中央碎片-”桶柄”，残留较大的周围部分-”桶”。,*纵行撕裂的特殊形式，内侧约是外侧的3倍。*宽度减小,蝴蝶结表现消失，移位的半月板位于髁间 窝或交叉韧带旁。*矢状位残余的前角(后角)截断。*双半月板前(后)角征。*内移的“桶柄”呈“双ACL或PCL”征。*冠状位可见移位的半月板碎片至髁间切迹或交叉韧带旁。,桶柄状撕裂,桶柄状撕裂，双PCL征,双半月
12、板前角征,半月板桶柄撕裂,外侧半月板桶柄状撕裂（双delta征）,附：盘状半月板,是遗传增大的半月板，外侧盘状半月板较常见，往往双侧，易于撕裂，多发生 青少年。矢状面：5mm层厚图，连续3个层面均呈双凹镜样表现。或有3层或3个以上显示 半月板的前、后角相连，呈“蝴蝶结”样改变。冠状面：盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率：51%-75%-小盘状半月板 大于75%-大盘状半月板,完全性盘状半月板,不完全性盘状半月板,附：半月板囊肿,半月板囊肿，与半月板撕裂有关，多为退行性变而不是创伤。当滑液压入撕裂处，通过这个通道挤入半月板关节囊边缘时，即形
13、成囊肿，多见于外侧半月板，囊肿为水样信号灶。单房或多房状，囊肿近半月板处可呈尖状突起，与半月板相连，多伴半月板水平撕裂。,与半月板囊肿鉴别：滑膜囊肿,这特容易误诊为半月板撕裂,1、连接内外侧半月板前角的膝横韧带与半月板前角之间 的脂肪易误认为半月板撕裂。2、板股韧带：自外侧半月板后角至股骨内侧髁。,横韧带,板股韧带,膝横韧带形成的假性半月板前角撕裂,横韧带,板股前韧带,板股后韧带,板股后韧带冠、矢状位MR表现,板股前韧带（HL）、板股后韧带（WL）与后交叉韧带的关系,板股（前、后）韧带,来源：膝横韧带和板股韧带的MRI观测及临床意义 2016.康成为.广西医科大学,板股韧带与半月板后角假撕裂,
14、注意在连续矢状位层面上依其走行的变化而予以鉴别,韧带、肌腱损伤,前交叉韧带,限制胫骨前移前交叉韧带属于关节内滑膜外结构，表面被覆滑膜结构，故关节镜必需穿过滑膜观察韧带结构，当韧带撕裂、滑膜完整时，只能观察到韧带出血。组成：由3-5层纤维构成，层间是脂肪、滑膜或滑液。,正常前交叉韧带MRI表现：信号：T2WI图，为不完全或束状低信号；T1WI低信号。形态：纤维走行具有一定角度；行程从胫骨端达股骨端。,前交叉韧带,前交叉韧带,后交叉韧带附着区,前交叉韧带（ACL）MR成像基础*正常ACL因其氢原子被固定在多肽形成的致密架上，因此，MR 任何序列均为低信号。*损伤后的ACL，其多肽网架遭到破坏，氢原
15、子及水肿液在MRI 表现韧带内出现高信号。*由于水肿、出血、韧带肿胀使之形态增粗，即形态改变。,前交叉韧带（ACL）损伤机制 ACL损伤分接触性与非接触性：非接触性损伤：主要包括旋转和平移的压力，因减速和快速改变方向的运动而出现过度内部旋转及胫骨前移，造成ACL的撕裂接触性损伤：主要指外部力量作用于膝关节。*外力导致股骨外旋以及膝关节外翻，即可发生奥多诺休（ODonoghue）三联征（前交叉、胫侧副韧带及内侧半 月板撕裂）。*外力导致股骨内旋，则ACL损伤同时可膝的后外侧角结 构以及外侧半月板撕裂。,直接征象*ACL形态消失，各个方位中无显示，并可见不均匀高信号影（水肿与出血）填充股骨髁间凹。
16、*ACL基本形态存在，但不连续。*ACL走行异常：矢状面，ACL纤维不能平行于Blumensaat线（股骨髁间窝皮质线）。*ACL水肿增粗：局限或弥漫性增粗，伴随信号增高。,间接征象*胫骨前移位：股骨外侧髁中部矢状面，胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前 方7mm以上。*外侧半月板后角裸露征：矢状面，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方。*后交叉韧带（PCL）角：矢状位，PCL向后弓，即后交叉韧带近端部分与远段部分所形成夹角，当 角度小于105度时，提示ACL撕裂。,前交叉韧带（ACL）撕（断）裂或损伤MRI征象,损伤形式：完全断裂、部分撕裂,前交叉韧带部分撕裂：纤维带缺损或平行的外缘断裂，多位于股骨髁附着点外侧。在T2加权像上韧带撕裂处的水肿呈高信号，前交叉韧带后弯、松弛。,胫骨前移位：胫骨后缘皮质垂直线位于股骨髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上。,后交叉韧带（PCL）成角：PCL向后弓形态改变，韧带近端部分与远段部分所形成的夹角接近90度。,半月板后角裸露及胫骨前移。,前交叉韧带断裂的重要间接征象,PDWI 左图：走行连续的ACL前内侧束。右图：ACL后
