1、64排螺旋CTCTA检查在冠状动脉造影中的应用,第一页，共一百零六页。,冠状动脉成像开展趋势：无创或少创检查替代有创检查导管法冠状动脉造影：诊断金标准，有创性检查，死亡率0.15%，检查费用较高MRI：已用于冠状动脉成像研究，距临床应用尚有相当距离,第二页，共一百零六页。,64排螺旋CT冠状动脉,实现了无创性冠状动脉成像，检查费用较低CT血管成像中的热点，也是难点依附于心肌外表，除本身搏动，还伴随心肌一起摆动，时刻处于摇摆冠状动脉相对肾动脉、椎动脉更细小，对图像空间分辨率、密度分辨率、各向同性要求更高,第三页，共一百零六页。,64排螺旋CT冠状动脉,64排及以上CT在物理原理上并无实质性改进，
2、仅仅为Z轴方向上探测器总长在增宽，数目在增多，管球容量在增大，球管旋转速度在加快，相应而来的是时间分辨率提高，但比较理想中的平板CT仍有很大差距。软件不断提升，算法不断更新。,第四页，共一百零六页。,64排螺旋CT冠状动脉扫描,冠状动脉生理与解剖冠状动脉CT扫描技术冠状动脉疾病及冠状动脉CT临床应用,第五页，共一百零六页。,冠状动脉生理,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，那么位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠冠状动脉支配的是人体内最活泼的器官-心脏,第六页，共一百零六页。,冠脉生理,心脏的重量只占体重的0.5%左右，通过心肌的血流量在静息时就高达每分钟60
3、90 ml/100g 心肌对于一个70kg的人，心肌的总血流量相当于250ml/min，高达心输出量的5%左右心脏活动所需要的能量，几乎完全依靠有氧代谢来提供,第七页，共一百零六页。,冠脉生理,冠状动脉动脉血氧容量约为20%，血液流经心肌后，冠状静脉窦血液中的氧容积只剩下约7%，血液中的氧约70%被心肌摄取由于心肌细胞中肌红蛋白结合氧的容量小，加上心肌氧耗高，因而心肌组织内的氧储藏非常小心肌一旦相对地缺血或缺氧，或心肌氧耗有所增强，只能以增加冠脉的血流量来满足心肌对氧的需求,第八页，共一百零六页。,冠状动脉解剖示意图,第九页，共一百零六页。,冠状动脉解剖 左冠状动脉,左冠状动脉开口于左主动脉窦
4、，开始的一小段称为左主干，包埋于心外膜深面脂肪中，向左行走于肺动脉与左心房之间；左主干的长度不一，成人一般在0128 cm之间，左主干在左冠状沟内分前降支和左旋支2支左冠脉前降支为左主干的延续，沿前室间沟下行，起始段常位于肺动脉起始段的左前方,第十页，共一百零六页。,左前降支分支,对角支：走行于左心室外表，因其走行于相互垂直的左前降支和左盘旋支之间而得名，从前降支斜行发生，一般1-3支，供给左心室前侧壁心肌室间隔支：由左前降支垂直发出，进入室间隔后供血于室间隔前2/3,第十一页，共一百零六页。,左盘旋支分支,左旋支的分支及其分布 左旋支一般从左冠状动脉主干发出后即走行于左侧房室沟内，向左多绕心
5、脏左缘向后至心室膈面，终于心左缘和房室交界的室中隔面 左旋支的长短不一，它的分布区域与右冠脉在隔面的分布区域相配合，左旋支下行至后室中隔只有10形成后降支,第十二页，共一百零六页。,左盘旋支分支,左缘支：又称钝缘支，多自近左缘处由左旋支发出，也有从左缘起始段发出，较粗大，沿心脏左缘下行至心尖部。左房支：该支是左旋支向上至左房的分支，又分出左房前支，左房中间动脉和左房后支。左房前支较恒定，也有自左旋支发出分支到窦房结，称为窦房结动脉，向后行经主动脉前方与左右心房的前部，达上腔静脉根部进入窦房结。房室沟支：为盘旋支延续，走行于左房室沟,第十三页，共一百零六页。,右冠状动脉及其分支,右冠状动脉 自右
6、主动脉窦发出后，沿右侧冠状沟内走行，至房室交界区附近发出后降支。多数心脏的右冠脉自主干发出后降支前仍然在冠状沟行走，并向左心室隔面发出左室后支,第十四页，共一百零六页。,右冠状动脉分支,1右圆锥支：为右冠脉发出的第1分支，分布到动脉圆锥。该支可直接起源于主动脉右窦称为副冠脉或称第3冠脉2右室前支：分布于右室前壁，多数有37个分支。第1分支常分布于肺动脉漏斗部也称右漏斗支3右室后支：多数细小、不易找到。供给右室后壁。4左室后支：供给左心室后壁的一局部或全部血运，多数有23个分支，与后降支平行走行。,第十五页，共一百零六页。,右冠状动脉分支,5后降支：多数为右冠脉或左冠脉的分支，走行于后室间沟内，
7、终止于室间沟的中、下13处。6右心房支：分布于右房。右心房又分为右房前支、中间支和右房后支。7右缘支：为一长而粗大的分支，又称锐缘支，分布于右室膈面。8房室结动脉：常发自右冠脉，在房室结交界处呈U形弯曲，穿过房间隔，分布于房室结。,第十六页，共一百零六页。,冠状动脉与心肌血供,右房、右室：由右冠状动脉供血。左室：其血液供给50%来自于左前降支，主要供给左室前壁和室间隔，30%来自盘旋支，主要供给左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供给范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。,第十七页，共一百零六页。,冠状动脉与心肌血供,
8、室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。,第十八页，共一百零六页。,冠状动脉分型,左、右冠状动脉的分支及其终末支，在心脏胸肋面变异较小，而在膈面变异较大。将冠状动脉的分布分为三型：右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面的局部或全部。右优势型约占65%。,第十九页，共一百零六页。,冠状动脉
9、分型,均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟，后降支为左或右冠状动脉末梢，或同时来自两侧冠状动脉。均衡型约占29%左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供给右室膈面的一局部。左优势型约占6%左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供给量来说，左冠状动脉永远是优势动脉,第二十页，共一百零六页。,分段示意图,第二十一页，共一百零六页。,冠状动脉分段,共15段，右冠4段，左冠11段第1-3段：从右冠主干开口至后降支分叉处，分别以第1、2拐点为标志，分为近、中、远段第4段：后降支,第二十二页，共一百零六页。,冠状动脉分段,第5段：左
10、主干第6-8段：前降支分别以第一间隔支和前降支拐点为标志分为近、中、远段第9段：第一对角支第10段：第二对角支第11-13段：盘旋支分别以第1和第2钝缘支开口作为分段点第14段：第1钝缘支第15段：第2钝缘支,第二十三页，共一百零六页。,冠状动脉分段,美国心脏学会对冠状动脉分段，左冠状动脉5段，右冠状动脉3段，共8段右冠状动脉近段：右冠状动脉开口到第1右室支动脉右冠状动脉中段：第1右室支动脉到锐缘支动脉右冠状动脉远段：锐缘支动脉到后室间沟,第二十四页，共一百零六页。,冠状动脉分段,左前降支近段：左主干末到第1对角支左前降支中段：第1对角支到前降支动脉拐角处左前降支远段：前降支动脉拐角处以下局部
11、左盘旋支近段：从开口到第1钝缘支发出处左盘旋支远段：第1钝缘支发出处到盘旋支终末,第二十五页，共一百零六页。,冠脉CTA检查适应症,临床拟诊冠心病有冠心病高危因素：男性、40 岁以上的中老年人、有过早患冠心病的家族史、吸烟现吸烟10 支日、高血压、高血脂、重度肥胖超重30、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史,第二十六页，共一百零六页。,冠脉CTA检查适应症,冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统冠状动脉血管造影术的定期随访患者,第二十七页，共一百零六页。,冠脉CTA检查禁忌症,碘制剂过敏者和严重肝肾疾患者为检查禁忌症严重心律不齐心率过快且受体阻滞剂禁用者
12、,第二十八页，共一百零六页。,扫描技术-术前准备,询问病史，了解临床诊断需要确定适宜检查方案了解药物过敏史及禁忌症检查前48小时中止二甲双胍、非甾体类抗炎药等肾毒性药物心率过快、心律不齐者药物调整检查前12小时内不服含咖啡因饮料、不饮酒,第二十九页，共一百零六页。,扫描技术-术前准备,4小时内不少吃固体食物，鼓励检查前后饮水不做运动，提前静坐，稳定心率并测量静息心率根据体重指数选择造影剂用量介绍流程，消除紧张情绪屏气训练、建立静脉通道、连接ECG电极、设计体位,第三十页，共一百零六页。,心率控制,心率控制：监测病人心率，70 次/min 者口服贝他乐克50mg有哮喘和重度房室传导阻滞的病人禁用
13、，嘱患者静坐休息3090min，并随时观察病人心率及节律，如患者心率还不能控制，可再追加贝他乐克25mg。,第三十一页，共一百零六页。,扫描流程,第三十二页，共一百零六页。,扫描流程,定位扫描，选用心脏专用序列扫描定位相，后确定扫描范围：气管隆突心脏膈面下1cm钙化积分扫描：Agaston积分法，CT值130HU，钙化面积1mm2，钙化积分=钙化面积X钙化灶峰值计分，130199HU为1分，200299HU为2分，300399HU为3分，400HU为4分，将各血管钙化积分之和得出总积分,第三十三页，共一百零六页。,扫描流程,CTA扫描：应用双筒高压注射器经肘静脉注射非离子型比照剂370mg/m
14、l，注射剂量为受检者体重kg+510ml，注射速率为56ml/sec，随后以相同的速率注射生理盐水2030ml。采用比照剂追踪技术，比照剂注射开始后延迟10s，在升主动脉根部水平每隔2s扫描一次，当升主动脉内CT值升高180250HU时，自动触发扫描。,第三十四页，共一百零六页。,心电时相选择,屏气后心率慢且较平稳，选择窄200ms曝光脉冲，时间设在舒张末期R-R间期70-80%屏气后心率快或心律不齐，选择宽380ms曝光脉冲，时间设在收缩末期R-R间期35-45%快找T，慢找P,第三十五页，共一百零六页。,图像处理,横断图像，包含一系列Z轴方向上的层面，灰度最好，伪影最少，不受三维重建影响，
15、图像不直观、对于迂曲结构显示欠佳横断图像需要调整窗宽窗位，管电压120KV条件下，适宜窗宽800HU，窗位300HU。,第三十六页，共一百零六页。,图像处理,多层面重组MPR)：在冠状、矢状和类似冠状动脉造影的多角度观察冠状动脉曲面重组(CPR)：在MPR根底上，沿迂曲的血管腔中心重建图像，并将该血管拉伸延长，在一幅图像上展示血管全长。必须确定中心线是准确的，否那么将产生假狭窄错误图像,第三十七页，共一百零六页。,图像处理,最大密度投影MIP：一定层厚图像选取最大密度值像素显影容积再现技术VR：能够形成三维立体彩色心脏和血管图像，一般不用来评估狭窄，用于显示病变整体外形和相邻关系、大血管和搭桥
16、血管以及先心病的连接结构,第三十八页，共一百零六页。,标准三维后处理流程,通过横断面图像或VR像确定重建时相是否适宜，初步观察冠脉的大致走行及病变对可疑病变部位进行MIP、MPR、CPR处理，结合病变的横断面，观察血管狭窄的垂直切面并测量狭窄程度CPR图像经血管中心，直观显示管腔情况，但中心线必须准确,第三十九页，共一百零六页。,标准三维后处理流程,VR图像立体观察心脏和冠脉外形和心外结构，但评估狭窄时不建议使用MPR图像观察解剖变异和心脏内外细微结构最佳答案方法：病变部位冠脉长轴MPR及MIP，病变血管的CPR、VR，与横断面图像结合起来进行评估,第四十页，共一百零六页。,冠状动脉的2D 图像重建,右冠状动脉,第四十一页，共一百零六页。,冠状动脉的2D 图像重建,左冠状动脉主干和前降支,第四十二页，共一百零六页。,冠状动脉的2D 图像重建,左冠状动脉盘旋支,第四十三页，共一百零六页。,冠状动脉的Volume RenderingVR图像重建,第四十四页，共一百零六页。,右冠状动脉,第四十五页，共一百零六页。,右冠状动脉,第四十六页，共一百零六页。,左冠状动脉前降支,第四十七页，共一百零
