1、外科急腹症的诊疗原则外科急腹症的诊疗原则 曲靖市第一人民医院曲靖市第一人民医院 腹部微创外科腹部微创外科 傅朝春傅朝春 概述概述 外科急腹症是指以急性腹痛为其主要外科急腹症是指以急性腹痛为其主要症状且急需外科处理，或病情发展有症状且急需外科处理，或病情发展有需要外科处理的可能性的疾患，特别需要外科处理的可能性的疾患，特别是一些危重病人，紧急外科手术与否是一些危重病人，紧急外科手术与否可能关系到疾病的整个过程，此种情可能关系到疾病的整个过程，此种情况称之为况称之为“外科急腹症外科急腹症”，以区别于，以区别于内科疾病所引起的腹痛。因而在处理内科疾病所引起的腹痛。因而在处理外科急腹症时面临的主要问题
2、是鉴别外科急腹症时面临的主要问题是鉴别(是否为外科急腹症是否为外科急腹症)和决断和决断(怎样及时怎样及时处理处理)。腹腔内脏器在其解剖、生理、。腹腔内脏器在其解剖、生理、神经支配、功能的调节等方面均有密神经支配、功能的调节等方面均有密切的相互关系，因而在疾病的表现上切的相互关系，因而在疾病的表现上常有较多的共同之处，并可有混淆不常有较多的共同之处，并可有混淆不清的临床症状，鉴别诊断上有时可能清的临床症状，鉴别诊断上有时可能遇到困难。对外科急腹症病人的诊断遇到困难。对外科急腹症病人的诊断与处理是临床外科中常加以强调的问与处理是临床外科中常加以强调的问题，亦是临床外科学中的基本问题。题，亦是临床外
3、科学中的基本问题。一、外科急腹症的诊断一、外科急腹症的诊断 外科急腹症由于病情急、危、重、常常要求做到能不外科急腹症由于病情急、危、重、常常要求做到能不过分依赖复杂的检查而能在较短时间内作出明确诊断。过分依赖复杂的检查而能在较短时间内作出明确诊断。临床上应时刻警惕对内科疾病错误地施行手术治疗。临床上应时刻警惕对内科疾病错误地施行手术治疗。为此，要详细地采集病史，全面地体检，合理地综合为此，要详细地采集病史，全面地体检，合理地综合判断，这些都是做好对外科急腹症诊断的基础。判断，这些都是做好对外科急腹症诊断的基础。诊断依据：诊断依据：1、病史采集、病史采集 2、体格检查、体格检查 3辅助检查辅助检
4、查 1、病史采集、病史采集 外科急腹症的病史对疾病的诊断极为重要。其现病史多较短，症状常是外科急腹症的病史对疾病的诊断极为重要。其现病史多较短，症状常是围绕着腹痛而展开，对腹痛的描述是现病史中的主要部分。围绕着腹痛而展开，对腹痛的描述是现病史中的主要部分。(1)腹痛发作方式与诱因：应详细了解发病的诱因，起病的缓急，症状腹痛发作方式与诱因：应详细了解发病的诱因，起病的缓急，症状出现的前后、主次和演变过程。如：腹部受伤后发生持续而剧烈的腹痛，出现的前后、主次和演变过程。如：腹部受伤后发生持续而剧烈的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂等。应考虑为内出血或胃肠道破裂等。(2)腹痛的性质和部位：持续性的钝
5、痛或隐痛，一般为炎症或出血刺腹痛的性质和部位：持续性的钝痛或隐痛，一般为炎症或出血刺激腹膜的表现。阵发性钝痛，是由于平滑肌痉挛性收缩所致。持续激腹膜的表现。阵发性钝痛，是由于平滑肌痉挛性收缩所致。持续性腹痛伴有阵发性加剧者，多表示炎症与梗阻并存。性腹痛伴有阵发性加剧者，多表示炎症与梗阻并存。(3)腹痛的程度：大多数阑尾炎、腹膜炎病人腹痛较轻，多为持续性隐腹痛的程度：大多数阑尾炎、腹膜炎病人腹痛较轻，多为持续性隐痛，一般可以忍受，但常因活动而加重疼痛，故病人多处于静卧位。小痛，一般可以忍受，但常因活动而加重疼痛，故病人多处于静卧位。小肠扭转为突然发生脐周剧烈绞痛，呈持续性加重、呕吐频繁。一旦发生
6、肠扭转为突然发生脐周剧烈绞痛，呈持续性加重、呕吐频繁。一旦发生绞窄，则出现腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液体。胃十二指肠溃物穿孔绞窄，则出现腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液体。胃十二指肠溃物穿孔的腹痛最为剧烈，往往引起休克。老年人对腹痛敏感性低，常自觉腹痛的腹痛最为剧烈，往往引起休克。老年人对腹痛敏感性低，常自觉腹痛不重，与腹腔内病变的严重程度很不相称，容易延误病情的判断。不重，与腹腔内病变的严重程度很不相称，容易延误病情的判断。(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位对病变有定位意义。一般是起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位即为病变所在部位。不同部位的转移或放射也有诊断价值。(5)胃肠道症状：恶心、呕吐常
7、为急腹症的主要症状之一。如腹部阵痛伴频繁呕吐者多为高位肠梗阻，呕吐粪样物则提示完全性梗阻。(6)既往史：既往史对外科急腹症诊断亦有较高价值。如既往有长期溃肠病史者突发上腹剧痛时，应考虑溃肠穿孔。2、体格检查、体格检查 全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：题：1.生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。2.营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、营养状况：营养较差者
8、常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。3.神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。5.体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。歇期可无明显症状。2、体格检查、体格
9、检查 腹部检查腹部检查 视诊视诊 1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。2.腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。3.胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。有肠梗阻存在。4
10、.腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。5.腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。察患者的表情反应。1.腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹
11、膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确，应全面了解病情，综合判断。确，应全面了解病情，综合判断。2.腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆
12、囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。转等。3.肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有无脾脓肿等。肿大时多考虑有无脾脓肿等。叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝
13、脾区叩击痛多提示肝脾部位胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。于胃肠道穿孔等。听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听
14、。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检六）、直肠指检：外
15、科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。低位肠梗阻可扪及直肠肿块。3辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：1.血常规：血红蛋
16、白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。判断有一定的帮助。2.尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。3.大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。4.肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结
