1、第十二章第十二章 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢 本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理 机体的正常代谢和良好的营养机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程后的恢复过程。第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 一一 蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢 必需氨
2、基酸（必需氨基酸（EAA）氨基酸氨基酸 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAA）NEAA与与EAA同等重要同等重要 谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）作用）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝导致脂肪肝 精氨酸精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合
3、成白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质 蛋白质合成影响因素：蛋白质合成影响因素：氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素：蛋白质分解影响因素：胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子：蛋白质分解刺激
4、因子：许多细胞因子如许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF 正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数 总量：总量：70kg男性男性10-11kg 转换率：为转换率：为3%/d（250300g/d）;粪排仅粪排仅1g/d 合成量：约合成量：约250g/d 肌肉蛋白肌肉蛋白 50g 血浆蛋白血浆蛋白 20g 血红蛋白血红蛋白 8g 白细胞白细胞 20g 需要量：平常需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮（氮 0.15/kg/d)应激应激 1.2-2.0g/kg/d（氮（氮 0.2-0.5g/kg 二二 能量储备及需要能量储备及需要 储备储备:糖原糖原 约约3765.6KJ(900KCal),日
5、需量日需量1/2.d 蛋白质蛋白质 各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分,无储备无储备 脂肪脂肪 体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约15kg 需要需要:基础能量消耗（基础能量消耗（BEE）/d 公式计算公式计算 男性男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算简易计算 104.6kj(25kcal)/kg体重体重/d 三三 营养状态的评定营养状态的评定 人体测量人体测量 体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%营养不良营养不良 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(男男10mm,女女13mm)上
6、臂周径上臂周径(男男20.2mm,女女18.6mm)后两项后两项35 28 34 21 27 21 转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.6 周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数 反映机体免疫功能反映机体免疫功能,1500提示营养不良。提示营养不良。氮平衡试验氮平衡试验 输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（24小时尿素氮量小时尿素氮量23g 第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化 血糖血糖 饥饿时间延长饥饿时间延长 脂肪水解脂肪水解 尿尿素氮排出量素氮排出量 胰岛素分泌胰岛素
7、分泌 促使异生促使异生 蛋白质分蛋白质分 解解 初期初期8.5g/L 胰高血糖素胰高血糖素 消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质 后期后期2-4g/d 生长激素生长激素 儿茶酚胺儿茶酚胺 加速糖原分解加速糖原分解 使糖生成使糖生成 机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失水分丢失 大量脂肪分解大量脂肪分解 蛋白质分解，使组织器官功能蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡出现各器官功能受损，最终导致死亡 二二 创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：创伤创伤 丘脑丘脑 神经内分泌反应神经内分泌反应 交感神经系统兴奋交感
8、神经系统兴奋 胰岛素分泌胰岛素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗利尿激素抗利尿激素（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；2 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成，正常成人人 REE约为约为104.6KJ(25KCal)Kg体重体重/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。3 创伤时机体：创伤时机体：对糖的利用率下降，易发生高
9、血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，蛋白质分解增加，尿氮排出蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显 第三节第三节 肠外营养肠外营养 一一 肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：(Parenteral Nutrition PN)1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过7天天 2 营养不良的术前准备营养不良的术前准备 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5 肠道炎性疾病，如
10、溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期 二二 肠外营养制剂肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g。优点：优点：来源丰富，价格低来源丰富，价格低 监测方便监测方便 缺点：缺点：高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官
11、内脏、脂肪 二）二）脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂长链和中链甘油三脂(LCT和和MCT），前者），前者含含EFA,后者无。后者无。优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，安全、无毒性，安全、无毒性，可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT=1:1)（三）（三）复方氨基酸溶液（
12、人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。1平衡型：含平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二二肽肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。(四四)电解质电解质 (五五)维
13、生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 (六六)微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七七)生长激素生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。三三 全营养混合液：全营养混合液：将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。升塑料袋内。优点：优点：1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注可经周边静脉输注;3 混合液输注，使单位时
14、间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;4 减少污染机会减少污染机会;全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)全量配方全量配方 ml kJ(kcal)N(g)25%葡萄糖葡萄糖 1000 4180（1000）20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500）10%葡萄糖葡萄糖 500 836（200）5%糖盐水糖盐水 500 418（100）复方氨基酸复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800）9.4 全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)部分量配方部分量配方 ml kJ(kcal)N(g
15、)25%葡萄糖葡萄糖 500 2090(500)20%脂肪乳脂肪乳 250 2090(500)5%糖盐水糖盐水 1000 836(200)复方氨基酸复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同同 四四 肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过2周。周。2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。常需常需12-16h输完，也可输完，也可24h滴注。滴注。五五 肠外营
16、养的并发症：肠外营养的并发症：分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。技术性并发症：技术性并发症：1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿、神经神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。代谢性并发症：代谢性并发症：1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏缺乏(锌锌 铜铜)、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏;2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;3 肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石胆囊结石(23%)胆汁淤积、肠屏胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位障功能减退导致肠道菌群毒素移位;感染性并发症：感染性并发症：导管性脓毒症：其发生与置管技术、使导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关用及护理有关 六六 肠外营养的监测肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，开始每天测定，3 天后稳定，视情况每周测
