1、 心脏除颤、复律、起搏心脏除颤、复律、起搏 授课人：兰占占授课人：兰占占 心脏除颤、复律与起搏心脏除颤、复律与起搏 心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。导。如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。影响重要脏器的血供，甚至危及生命。对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏脏除颤、复律与起搏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗是一种应急和有效的治疗措施。措
2、施。心脏骤停心脏骤停 心脏骤停的心电图表现有三种形式：心脏骤停的心电图表现有三种形式：心室纤颤、心室停搏和电机械分离心室纤颤、心室停搏和电机械分离；室颤是最常见的心律失常，室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约分钟内，约90为室为室颤；颤；电除颤是最有效的方法。电除颤是最有效的方法。早期除颤早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加其死亡率将增加710%。心跳呼吸骤停的心电图表现心跳呼吸骤停的心电图表现 心心 电电 静静 止止 电机械分离电机械分离 室室 颤颤
3、第一节第一节 心脏除颤心脏除颤 心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严是所有心律失常中最为严重的情况。重的情况。由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但但无排血功能无排血功能的状态称为的状态称为-室颤室颤。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。一旦发现，必须立即进行心肺
4、脑复苏和除颤一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。除颤进行越早，效果越好除颤进行越早，效果越好。由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人），所以有人主主张盲目除颤张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。心电图表现心电图表现为：为：QRST波群完全消失，出现大小不等，波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率（细）的低小波，频率200-500次次/分。分。室颤，
5、室颤，是心是心室出室出现现多多灶性灶性局部局部兴奋兴奋的结的结果果 心室纤颤心室纤颤 室颤发生后，室颤发生后，部分部分心室肌已经心室肌已经复极复极，另一，另一部分部分心室肌仍处于心室肌仍处于不应期不应期，心室肌所处的激动位相，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。是不平衡、不协调的。非同步电除颤非同步电除颤:采用适当的高压采用适当的高压强电流通过心强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，时消失，中断折返，环行、反复中断折返，环行、反复等机制，以恢等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（复自律性最高的窦房结的主导自律功能（恢复
6、恢复为窦性心律）为窦性心律），这项治疗措施称为，这项治疗措施称为除颤除颤。适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。肌梗死患者发生的室颤。一、心脏除颤的原理及除颤器一、心脏除颤的原理及除颤器 室颤产生机制室颤产生机制：主要是：主要是异位起搏点自律性增高异位起搏点自律性增高和和折返激动折返激动等因素，造成等因素，造成心肌去极化不协调心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。心室呈不规则蠕动。细纤颤：细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。呈不规则的锯齿状小波者。粗纤颤：粗纤颤：心肌张力强
7、、幅度大，心电图颤波幅心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。高大者。心肺复苏时，应力求将心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤细颤转为粗颤，使电除颤易，使电除颤易于生效。（于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击；）对于室颤来说，对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法的方法。原理原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内心肌在瞬时内同时去极化同时去极化而处于不应期，抑制异常而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；兴奋灶，消除异位心律；窦房结能恢复其心脏自律性最高
8、的起搏点的作用重窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。新下传冲动，即可恢复窦性心律。心脏除颤心脏除颤 心脏除颤心脏除颤-除颤器除颤器 早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；直流电除颤器直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等、电极和电源等部件组成。部件组成。电能强、放电时间短，所耗总电能小；电能强、放电时间
9、短，所耗总电能小；肌肉收缩较轻，身体产热量少肌肉收缩较轻，身体产热量少 携带方便。携带方便。心脏除颤心脏除颤 心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64%1 min 内开始电除颤，内开始电除颤，存活率可达存活率可达 90%4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%）每延迟 1 min除颤，成功率下降 7-10%早期除颤：1、院外5 min完成：社区内患者，急救中心接到求救电话5min内完成除颤；院内院内31 min完成。完成。2、发现、发现室颤或心脏骤停2min内；3、在基础生命支持、在
10、基础生命支持2min后即行除颤。后即行除颤。除颤器性能的基本要求：除颤器性能的基本要求：能将能将50Hz的交流电转变为的交流电转变为47kV的的高压直流高压直流电电贮存在贮存在1632UF的电容器中，在的电容器中，在24ms以内以内向心脏放电，向心脏放电，电功率可达电功率可达360400J；非同步除颤非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室可在任何时间放电，以迅速消除室颤；颤；同步触发同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于可用于心脏电复律心脏电复律。心脏电复律心脏电复律 放电脉冲应落在心电图放电脉冲应落在心电图R波的下降支波的下降支上，因上，因为为R波下
11、降支至波下降支至T波开始为波开始为绝对不应期绝对不应期；如落在如落在T波波顶峰前顶峰前2030ms以内的以内的相对不应相对不应期期，即心室的易损期，则电击后可能，即心室的易损期，则电击后可能引发室引发室颤颤。除颤器：识别除颤器：识别R波并由波并由R波触发放电的波触发放电的同步同步触发功能触发功能。二、心脏除颤的方法二、心脏除颤的方法(1)除非在除非在ECG监测下监测下突发的室颤应立即电突发的室颤应立即电除颤外，除颤外，一般应按心肺复苏的一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和程序，人工呼吸和胸胸外心脏按压外心脏按压至少至少2分钟，分钟，同时静脉注射同时静脉注射肾上腺肾上腺素素；二、心脏除颤的方法二、
12、心脏除颤的方法(2)打开除颤器电源，选择打开除颤器电源，选择非同步除颤非同步除颤方式；方式；(3)按按23J/kg电能充电；电能充电；(4)在电极板上涂满在电极板上涂满导电胶导电胶，两电极分别紧压，两电极分别紧压在在右胸上部锁骨下右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁和左乳头外侧腋前线胸壁相当于相当于心尖区心尖区；除除颤颤电极板的安放位位置置 心脏除颤的方法心脏除颤的方法 二、心脏除颤的注意事项二、心脏除颤的注意事项(5)两电极间距应间距应10cm；病人四周不应与人或金病人四周不应与人或金属物体接触；属物体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电
13、钮除颤，观察除颤，观察ECG，继续行心肺复苏术；，继续行心肺复苏术；(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药；再次除颤和用药；一般一般首次首次除颤电能成人为除颤电能成人为200J，第二次，第二次300J，第，第三次加至三次加至360J；小儿为；小儿为l2J/kg；逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。除颤器除颤器 焦耳焦耳=电压电压（伏特）（伏特）电流电流（安培）（安培）*时间时间（秒）（秒）功率（瓦）功率（瓦）=电压（伏特）电流（安培）电压（伏特）电流（安培）因此，习惯上又称为焦耳为因此，习惯上又称为焦耳为瓦瓦
14、.秒秒。直流电电压低于直流电电压低于380伏特伏特以下时很少有损伤，以下时很少有损伤，-所以目前多用直流电除颤。所以目前多用直流电除颤。直流除颤器内有一内直流除颤器内有一内负电荷电阻负电荷电阻，关闭电源后，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可电容器内的电荷在数秒内可自动消散自动消散。电除颤器电除颤器 心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项 1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的如用性能优良的导电胶导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。涂抹电极板与胸壁的接触面。适当用力将电极板紧压在胸壁上适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极电极)，并
15、在，并在呼气末放电除颤呼气末放电除颤。否则可灼伤皮肤或电击无效。否则可灼伤皮肤或电击无效。2、有植入性起搏器患者，、有植入性起搏器患者，电极板距电极板距起搏器至少起搏器至少10cm；急救时心前区捶击；急救时心前区捶击12次。次。心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正考虑和纠正诱发室颤的原因诱发室颤的原因及及影响除颤效果的因影响除颤效果的因素素：(1)室颤时间长短；室颤时间长短；(2)心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧的程度；的程度；(3)内环境紊乱内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；，如酸中毒、低钾或高钾血症；
16、(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗。电极局部的阻抗。积极有效的心肺复苏积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。颤仅是心肺复苏的措施之一。心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项 遇有除颤不成功：遇有除颤不成功：首选首选胺碘酮胺碘酮35mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如无效，如无效，利多卡因利多卡因1mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，）无效，无效，溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）如室颤持续，如室颤持续，碳酸氢钠碳酸氢钠1mEq/kg，再电击，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。）洋地黄引起的室颤，应以洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠苯妥英钠代替利多卡因，代替利多卡因，100mg/次；次；心脏除颤的注意事项心脏除颤的注意事项 有时需进行多有时
