1、心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病 心脏瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣环及心脏瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致前向血流和（或）关闭不全，导致前向血流障碍或反流的一组疾病。障碍或反流的一组疾病。尽管近年来风湿性心瓣膜病（简称风尽管近年来风湿性心瓣膜病（简称风心病）发病率有所下降，但在我国仍心病）发病率有所下降，但在我国仍是主要的瓣膜病。风湿性心瓣膜病是是主要的瓣
2、膜病。风湿性心瓣膜病是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜口的狭窄及（或）关闭不表现为瓣膜口的狭窄及（或）关闭不全。风湿性心瓣膜病以二尖瓣病变最全。风湿性心瓣膜病以二尖瓣病变最常见（常见（9598），其次为主动脉），其次为主动脉瓣病变（瓣病变（2035），三尖瓣病变），三尖瓣病变少见（少见（5），肺动脉瓣病变更少见），肺动脉瓣病变更少见（1）。两个以上瓣膜同时受累者称）。两个以上瓣膜同时受累者称联合瓣膜病（联合瓣膜病（2030）。）。第一节第一节 二尖瓣病变二尖瓣病变 一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣
3、膜病的病的40。诊断诊断 1、症状、症状 （1）咳嗽和呼吸困难）咳嗽和呼吸困难 可表现为劳力可表现为劳力性呼吸困难性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸心源性哮喘。心源性哮喘。（2）咯血）咯血 肺泡或支气管粘膜毛细肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂：咳痰带血丝；急性肺水血管破裂：咳痰带血丝；急性肺水肿：咯粉红色泡沫痰；肺静脉与支肿：咯粉红色泡沫痰；肺静脉与支气管静脉侧支循环破裂：大口咯鲜红气管静脉侧支循环破裂：大口咯鲜红色血痰；肺梗死：咯暗红色胶稠痰色血痰；肺梗死：咯暗红色胶稠痰（如山楂）。（如山楂）。2、体征、体征 （1）望诊）望诊 二尖瓣面容（颧赤唇绀）；二尖瓣面容（颧赤
4、唇绀）；心前区隆起（儿童期右室增大）。心前区隆起（儿童期右室增大）。（2）触诊）触诊 心尖部可触及舒张期震颤。心尖部可触及舒张期震颤。（3）叩诊）叩诊 胸骨左缘胸骨左缘3肋间心浊音界增宽肋间心浊音界增宽（肺动脉段扩张所致）。（肺动脉段扩张所致）。（4）听诊）听诊 心尖部舒张期杂音：呈舒张心尖部舒张期杂音：呈舒张中晚期、低调、隆隆样，局限性。左侧卧中晚期、低调、隆隆样，局限性。左侧卧位、活动后、呼气末增强。此杂音是重要位、活动后、呼气末增强。此杂音是重要体征。心尖部体征。心尖部S1亢进及二尖瓣开放拍击亢进及二尖瓣开放拍击音：见于隔膜型，为二尖瓣分离术的重要音：见于隔膜型，为二尖瓣分离术的重要参考
5、条件。肺动脉瓣区第二心音（参考条件。肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进及分裂：为肺动脉高压表现。肺动亢进及分裂：为肺动脉高压表现。肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音（脉瓣区舒张早期吹风样杂音（Graham-stell杂音）：相对性肺动脉瓣关闭不全所杂音）：相对性肺动脉瓣关闭不全所致。致。3、其它表现、其它表现 （1）右室扩大和相对性三尖瓣关闭不）右室扩大和相对性三尖瓣关闭不全体征。全体征。（2）右心衰竭的体循环静脉淤血体征。）右心衰竭的体循环静脉淤血体征。（3）扩大的左房压迫食管引起吞咽困）扩大的左房压迫食管引起吞咽困难。难。（4）扩张的左肺动脉压迫右喉返神经）扩张的左肺动脉压迫右喉返神经引起声音嘶哑，
6、但少见。引起声音嘶哑，但少见。4、实验室检查、实验室检查 （1）X线线 “梨形心”或称“二尖瓣型心”，包括：左房“梨形心”或称“二尖瓣型心”，包括：左房增大；右心室增大；肺动脉总干突出；主增大；右心室增大；肺动脉总干突出；主动脉结小。动脉结小。肺淤血肺淤血 肺门阴影增重模糊；肺下部血管纹肺门阴影增重模糊；肺下部血管纹理减少，而肺上部血管影增重。理减少，而肺上部血管影增重。（2）心电图检查）心电图检查 可见“二尖瓣型可见“二尖瓣型P波”和右心波”和右心室肥大。室肥大。（3）超声心电图）超声心电图 瓣口狭窄程序评估瓣口狭窄程序评估 正常二尖瓣口直径正常二尖瓣口直径33.5cm，面积面积46cm2。
7、轻度狭窄：直径。轻度狭窄：直径1.2cm，面积，面积1.52.0cm2；中度狭窄：直径；中度狭窄：直径0.81.2cm，面，面积积1.01.5cm2；重度狭窄：直径；重度狭窄：直径0.8cm，面，面积积1.0cm2。鉴别诊断鉴别诊断 1、左房粘液瘤、左房粘液瘤 杂音强度随体位变化，杂音强度随体位变化，超声心动图见左房内云团状阴影。超声心动图见左房内云团状阴影。2、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 反流血液使二反流血液使二尖瓣前叶开放受阻产生相对性二尖瓣尖瓣前叶开放受阻产生相对性二尖瓣狭窄致狭窄致Austin-Flint杂音，超声心动图杂音，超声心动图有助于鉴别。有助于鉴别。3、相对性二尖瓣狭
8、窄、相对性二尖瓣狭窄 如贫血、左向如贫血、左向右分流先心病等。右分流先心病等。二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全占二尖瓣病变二尖瓣关闭不全占二尖瓣病变的的34，其中半数合并二尖瓣，其中半数合并二尖瓣狭窄。狭窄。诊断诊断 1、症状、症状 出现较晚。可有乏力（心排出现较晚。可有乏力（心排出量减低）、气短（肺淤血）、心悸出量减低）、气短（肺淤血）、心悸（左室收缩加强或心律失常）。晚期（左室收缩加强或心律失常）。晚期可有左心衰竭表现。可有左心衰竭表现。2、体征、体征 心尖部全收缩期杂音：粗心尖部全收缩期杂音：粗糙、吹风样、糙、吹风样、级以上，呼气时增强。级以上，呼气时增强。心尖部心尖
9、部S1减弱或消失。心尖部可减弱或消失。心尖部可闻闻S3。肺动脉第二心音分裂，吸气。肺动脉第二心音分裂，吸气时更明显。时更明显。3、实验室检查、实验室检查 X线线 可见左房和左室增大。可见左房和左室增大。心电图心电图 显示左室肥大及劳损。显示左室肥大及劳损。超声心动图超声心动图 M超声可见左房左超声可见左房左室内径增大，左房后壁曲线有“室内径增大，左房后壁曲线有“C凹”；凹”；B超声见瓣膜关闭不能合拢，超声见瓣膜关闭不能合拢，彩色彩色Doppler见左房内有五彩血液见左房内有五彩血液反流。反流。鉴别诊断鉴别诊断 1、二尖瓣脱垂、二尖瓣脱垂 心尖部收缩中晚期喀心尖部收缩中晚期喀喇音及收缩晚期递增型
10、杂音。喇音及收缩晚期递增型杂音。2、相对性二尖瓣关闭不全、相对性二尖瓣关闭不全 见于各种见于各种原因所致的左室扩大。原因所致的左室扩大。3、乳头肌功能不全、乳头肌功能不全 见于冠心病，尤见于冠心病，尤其是急性心肌梗死时。其是急性心肌梗死时。4、生理性杂音、生理性杂音 如贫血、发热、甲亢，如贫血、发热、甲亢，杂音一般不到杂音一般不到3级，较柔和而短促。级，较柔和而短促。第二节第二节 主动脉瓣病变主动脉瓣病变 一、主动脉瓣关闭不全一、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全是常见的风主动脉瓣关闭不全是常见的风湿性心瓣膜病，常与二尖瓣病湿性心瓣膜病，常与二尖瓣病变并存。变并存。诊断诊断 1、症状、症状 主
11、要是头晕、心绞痛、头部动脉主要是头晕、心绞痛、头部动脉搏动感（脉压大所致），部分病人可发生搏动感（脉压大所致），部分病人可发生猝死。猝死。2、体征、体征 主动脉瓣区及其副区舒张期泼主动脉瓣区及其副区舒张期泼水样杂音：呈递减型，杂音时限长者反流水样杂音：呈递减型，杂音时限长者反流量大。主动脉瓣区第二心音减弱或消失量大。主动脉瓣区第二心音减弱或消失（反流量大）。心尖部舒张期杂音（反流量大）。心尖部舒张期杂音（Austin-Flint杂音）：见于反流量大者。杂音）：见于反流量大者。脉压大及周围血管征：水冲脉、枪击音、脉压大及周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动及杜氏征（毛细血管搏动及杜氏征（Du
12、roziez sign）。）。左室增大征。左室增大征。3、实验室检查 X线 心影呈“靴型”。包括：升主动脉扩张、主动脉迂曲延长，心腰凹陷和左室增大。心电图 左室肥厚及劳损。超声心电图 二维超声见主动脉瓣关闭时不能合拢。彩色多普勒见舒张期左室内五彩血液反流。鉴别诊断鉴别诊断 1、肺动脉瓣相对性关闭不全（、肺动脉瓣相对性关闭不全（Graham-Steell杂音）杂音）有显著肺动脉高压，无脉压有显著肺动脉高压，无脉压大及外周血管征；彩色多普勒超声可显示大及外周血管征；彩色多普勒超声可显示肺动脉瓣反流。肺动脉瓣反流。2、主动脉瓣相对性关闭不全、主动脉瓣相对性关闭不全 见于各种原见于各种原因引起的升主动
13、脉根部扩张，导致主动脉因引起的升主动脉根部扩张，导致主动脉瓣相对性关闭不全，如主动脉粥样硬化、瓣相对性关闭不全，如主动脉粥样硬化、梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉炎、Marfan综合征等。综合征等。3、先天性二叶式主动脉瓣、先天性二叶式主动脉瓣 超声心动图可超声心动图可以明确诊断。以明确诊断。二、主动脉瓣狭窄二、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣半月瓣交界处粘连、融合，瓣口主动脉瓣半月瓣交界处粘连、融合，瓣口开放受限，形成主动脉瓣狭窄，常伴关闭开放受限，形成主动脉瓣狭窄，常伴关闭不全。不全。诊断诊断 1、症状、症状 乏力、头晕甚至晕厥、心绞痛甚乏力、头晕甚至晕厥、心绞痛甚至心肌梗死、心律失常、心悸甚至猝死。至
14、心肌梗死、心律失常、心悸甚至猝死。2、体征、体征 主动脉瓣区喷射性收缩期杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音：响亮、粗糙、响亮、粗糙、3级以上，向颈部传导。主级以上，向颈部传导。主动脉瓣区常有收缩期震颤。脉压小、血动脉瓣区常有收缩期震颤。脉压小、血压低、脉细弱。主动脉瓣区第二心音减压低、脉细弱。主动脉瓣区第二心音减弱弱。3、实验室检查、实验室检查 （1）X线线 主动脉根部呈狭窄主动脉根部呈狭窄后扩张；重度狭窄有时可见主动后扩张；重度狭窄有时可见主动脉瓣钙化；左室增大。脉瓣钙化；左室增大。（2）心电图）心电图 左室肥厚及劳损。左室肥厚及劳损。（3）超声心动图）超声心动图 瓣口狭窄程度评估瓣口狭窄程度
15、评估 瓣口面积在瓣口面积在轻度狭窄为轻度狭窄为1.01.5cm2；中度狭；中度狭窄为窄为0.71.0cm2；重度狭窄为；重度狭窄为0.7cm2。其它特征其它特征 可见主动脉瓣增厚钙可见主动脉瓣增厚钙化、反光增强；室间隔及左室壁呈化、反光增强；室间隔及左室壁呈对称性增厚。对称性增厚。鉴别诊断鉴别诊断 1、先天性主动脉瓣狭窄、先天性主动脉瓣狭窄 幼年发幼年发病，超声心动图可显示瓣膜畸形病，超声心动图可显示瓣膜畸形（多为二瓣化）。（多为二瓣化）。2、肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病 杂音位杂音位置低，杂音激发试验阳性；超声心置低，杂音激发试验阳性；超声心动图可显示室间隔非对称性心肌肥动图可显示
16、室间隔非对称性心肌肥厚。厚。第三节第三节 三尖瓣、肺动脉瓣病变三尖瓣、肺动脉瓣病变 一、三尖瓣狭窄一、三尖瓣狭窄 三尖瓣狭窄临床上少见，几乎全部三尖瓣狭窄临床上少见，几乎全部是风湿热的后果，均合并二尖瓣和是风湿热的后果，均合并二尖瓣和（或）主动脉瓣病变。（或）主动脉瓣病变。诊断诊断 1、症状、症状 出现乏力、疲倦，右上腹不适，出现乏力、疲倦，右上腹不适，肝区胀痛及周身水肿。若严重主动脉瓣狭肝区胀痛及周身水肿。若严重主动脉瓣狭窄患者不出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸窄患者不出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿或咯血，应提示存在三困难、急性肺水肿或咯血，应提示存在三尖瓣狭窄的可能性。尖瓣狭窄的可能性。2、体征、体征 颈静脉怒张和搏动，肝大，并有颈静脉怒张和搏动，肝大，并有明显收缩期搏动。二尖瓣听诊区出现舒张明显收缩期搏动。二尖瓣听诊区出现舒张期隆隆样杂音是最重要的体征。吸气时增期隆隆样杂音是最重要的体征。吸气时增强，第一心音增强，有时可闻及三尖瓣开强，第一心音增强，有时可闻及三尖瓣开放拍击音。放拍击音。3、实验室检查 心电图检查 P波高耸，往往较QRS波群为高，提示右房扩大。X线检查：
