1、抗心绞痛药 Pharmacology 心绞痛的概念：心绞痛的概念：是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导是由冠状动脉粥样硬化或痉挛导致局部心脏供血不足，心肌短暂致局部心脏供血不足，心肌短暂急剧缺血、缺氧所引起的临床综急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。合征。心绞痛心绞痛 临床表现特征：临床表现特征：突发性胸骨后缩榨性疼痛，常伴突发性胸骨后缩榨性疼痛，常伴有心前区或左上肢放射性疼痛。有心前区或左上肢放射性疼痛。手捂胸口手捂胸口 手捂胸口手捂胸口 心绞痛心绞痛 心绞痛心绞痛 耗耗 氧氧 供供 氧氧 发病原因：发病原因：心绞痛心绞痛 1劳累性心绞痛劳累性心绞痛 包括：包括：其特征是，由运动或其他增加心肌需氧的情
2、况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。(1)稳定型心绞痛稳定型心绞痛 (2)初发型心绞痛初发型心绞痛 (3)恶化型心绞痛恶化型心绞痛 即不稳定型心绞痛即不稳定型心绞痛 临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛 2.2.自发性心绞痛自发性心绞痛 其特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，与劳力型心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。（1）卧位型心绞痛）卧位型心绞痛（2）变异型心绞痛）变异型心绞痛（3）急性冠状动脉功能不全（）急性冠状动脉功能不全（4）梗死后心）梗死后心绞痛绞痛 临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛 3 3混合性心绞痛混合性
3、心绞痛 混合性心绞痛为劳累性和自发性混合性心绞痛为劳累性和自发性心绞痛的混合出现。心绞痛的混合出现。其特点是在心肌需氧量增加或无其特点是在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。明显增加时都可能发生。临床分型：临床分型：心绞痛心绞痛 发病机制：心肌供氧与心肌耗氧失衡。影响心肌供氧与耗氧的主要因素：影响心肌供氧与耗氧的主要因素：心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 室壁张力室壁张力 射血时间射血时间 冠脉血流量冠脉血流量 主动脉压主动脉压 冠脉血管阻力冠脉血管阻力 心肌侧支循环心肌侧支循环 耗氧耗氧 供氧供氧 心绞痛心绞痛 心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成正心室壁肌张力与左心室收缩压和心室容积成
4、正比。临床上常用比。临床上常用“心率心率收缩压收缩压左心室射血左心室射血时间时间”的值作为心肌耗氧的估计指标。的值作为心肌耗氧的估计指标。左心室射血时间与心脏的射血阻抗左心室射血时间与心脏的射血阻抗(后负荷后负荷)、心脏舒张末期容积心脏舒张末期容积(前负荷前负荷)和心室收缩压、心和心室收缩压、心室压力曲线最大压力随时间变化率相关。室压力曲线最大压力随时间变化率相关。在影响心肌耗氧的因素中：在影响心肌耗氧的因素中：心绞痛心绞痛 血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血血流在心肌的网状血管区域分布和动脉静脉血氧差是心肌供氧的主要因素。氧差是心肌供氧的主要因素。由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张
5、时由于在冠脉灌注压作用下，只有在心脏舒张时间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心间血流才能通过垂直穿透心肌的血管输送到心脏内侧的缺血部位；脏内侧的缺血部位；因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和因此，心室内压力降低、舒张期动脉压增加和侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。侧支循环的开放有利于心室腔内侧心肌供氧。在影响心肌供氧的因素中：在影响心肌供氧的因素中：心绞痛心绞痛 减少心肌耗氧减少心肌耗氧 治疗原则治疗原则 临床常用的抗心绞痛药物都是通过临床常用的抗心绞痛药物都是通过 心绞痛心绞痛 增加心肌供氧增加心肌供氧 抗血小板聚集抗血小板聚集 降低室壁张力：舒张静脉血管，减少回降低室壁张力：
6、舒张静脉血管，减少回心血量，降低室壁张力心血量，降低室壁张力 降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血降低射血阻力：舒张小动脉，降低射血阻力，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量阻力，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量 减慢心率：降低心肌耗氧量减慢心率：降低心肌耗氧量 减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量减弱心肌收缩力：降低心肌耗氧量 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抗心绞痛药的作用机理抗心绞痛药的作用机理 抗心绞痛药的作用机理抗心绞痛药的作用机理 促进脂代谢转化为糖促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢代谢而改善心肌代谢 促进氧合促进氧合Hb解离解离 增加心肌供氧增加心肌供氧 增加冠增加冠脉血流脉血流 通过扩张冠脉通过扩
7、张冠脉 促进侧支循环促进侧支循环 促进血液重新分布促进血液重新分布 改善心改善心肌代谢肌代谢 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油 受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：维拉帕米维拉帕米 常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药 硝酸甘油硝酸甘油 戊四硝酯戊四硝酯 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 硝酸酯类硝酸酯类 常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药 硝酸脂类：硝酸甘油 特点：特点：起效较快、疗效确实起效较快、疗效确实 经济实惠、使用方便经济实惠、使用方便 硝酸甘油的基本作用的基本作用 松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。松弛平滑肌，对血管平滑肌最敏感。松弛平滑
8、肌机制如下：松弛平滑肌机制如下：硝酸甘油硝酸甘油 1、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 1.1 1.1 扩张静脉血管，降低前负荷扩张静脉血管，降低前负荷 1.2 1.2 舒张动脉血管，降低后负荷舒张动脉血管，降低后负荷 1.3 1.3 影响心脏区域性耗氧量影响心脏区域性耗氧量 2 2、增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧 2.1 2.1 增加心内膜供血，改善左室顺应性增加心内膜供血，改善左室顺应性 2.2 2.2 扩张心外膜血管，增加缺血区血流量扩张心外膜血管，增加缺血区血流量 2.3 2.3 开放侧支循环，增加缺血区血流灌注开放侧支循环，增加缺血区血流灌注 抗心绞痛作用机
9、制抗心绞痛作用机制 硝酸甘油硝酸甘油 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 减少回心血量减少回心血量 降低心脏前负荷降低心脏前负荷 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 1.1扩张静脉扩张静脉 降降 压压 心率加快心率加快?1.改变血流动力学，改变血流动力学，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 1.2扩张动脉扩张动脉 硝酸甘油硝酸甘油 1.3 影响心脏区域性耗氧量：影响心脏区域性耗氧量：动物实验表明，心外膜到心内膜的动脉氧分压动物实验表明，心外膜到心内膜的动脉氧分压(PO2)呈梯度性降低，说明心内膜易发生缺氧。呈梯度性降低，说明心内膜易发生缺氧。减缓心内膜的缺氧减缓心内膜的缺氧 NTG静脉注射后静脉注射后 可选择性
10、地增加心内膜下的可选择性地增加心内膜下的PO2 1.改变血流动力学，改变血流动力学，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 硝酸甘油硝酸甘油 2.1 增加心内膜下供血，改善左室顺应性：增加心内膜下供血，改善左室顺应性：回心血量减少，心室壁张力降低回心血量减少，心室壁张力降低 2 增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧 硝酸甘油硝酸甘油 2.2 扩张心外膜血管扩张心外膜血管 2.3 开放侧支循环开放侧支循环 增加缺血区血流量增加缺血区血流量 2 增加心内膜下和缺血区供血、增加心内膜下和缺血区供血、供氧供氧 硝酸甘油硝酸甘油 非缺血区非缺血区 缺氧缺氧 代谢产物堆积代谢产物堆积 血管扩
11、张血管扩张 缺血区缺血区 病态病态 硝酸甘油硝酸甘油 缺血区缺血区 缺血区缺血区 缺血区缺血区 非缺血区非缺血区 NTG 2.NTG降低大血管阻力降低大血管阻力 3.扩张侧支血管扩张侧支血管 药后药后 硝酸甘油硝酸甘油 阻力增加阻力增加 阻力较低阻力较低 口服：口服：生物利用度很低，“首关消除”强。生物利用度很低，“首关消除”强。舌下含服：舌下含服：药后药后12分钟起效，持续分钟起效，持续2030分钟。分钟。t 1/2为为24分钟。分钟。经皮给药：经皮给药：用用2硝酸甘油软膏或贴膜剂硝酸甘油软膏或贴膜剂涂抹。涂抹。在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张血在肝内生成二硝酸代谢物具有弱的舒张血管作用。
12、代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。管作用。代谢物与葡萄糖醛酸结合由肾排出。体内过程体内过程 硝酸甘油硝酸甘油 各型心绞痛各型心绞痛 可用于缓解可用于缓解各型心绞痛各型心绞痛急性发作，也急性发作，也可作为预防用药。可作为预防用药。如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油情绪激动等，立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。片，可防止心绞痛发作。硝酸甘油硝酸甘油 临床应用临床应用 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心肌梗死者早期应用，能降低心急性心肌梗死者早期应用，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。梗
13、死范围。血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压血压过低者不宜应用，因冠脉灌注压过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。过低，冠脉流量减少，加重心肌缺血。硝酸甘油硝酸甘油 临床应用临床应用 心功能不全心功能不全 见抗心功能不全药物。见抗心功能不全药物。注意：选择合适的剂量，以免血压过度注意：选择合适的剂量，以免血压过度降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位降低。对心绞痛发作患者，宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血量增多可减弱疗效。位回心血量增多可减弱疗效。硝酸甘油硝酸甘油 临床应用临床应用 扩张血管反应：扩张血管反应：如面部红、反射性心率加快，搏动性头如面部红
14、、反射性心率加快，搏动性头痛，体位性低血压及晕厥。痛，体位性低血压及晕厥。增高眼内压：增高眼内压：舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼舒张眼内血管，增高眼内压，故青光眼患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋患者慎用。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。白血症。不良反应不良反应 硝酸甘油硝酸甘油 两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，两药为长效硝酸酯类，作用较硝酸甘油弱，但较持久。一般用于预防心绞痛发作。但较持久。一般用于预防心绞痛发作。舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的舌下含服起效慢，对制止心绞痛发作的疗效不如硝酸甘油可靠。疗效不如硝酸甘油可靠。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 因无“首过消除”，口服后血药
15、浓度高，因无“首过消除”，口服后血药浓度高，t1/2约约45 h，持续作用达，持续作用达8 h。硝酸异山梨酯和戊四硝酯硝酸异山梨酯和戊四硝酯 阿替洛尔阿替洛尔 醋丁洛尔醋丁洛尔 纳多洛尔纳多洛尔 噻吗洛尔噻吗洛尔 艾司洛尔艾司洛尔 拉贝洛尔拉贝洛尔 普萘洛尔普萘洛尔 氧烯洛尔氧烯洛尔 阿普洛尔阿普洛尔 吲哚洛尔吲哚洛尔 索他洛尔索他洛尔 美托洛尔美托洛尔 常用药物常用药物 第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 3改善心肌代谢改善心肌代谢 4促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离 抗心绞痛作用机抗心绞痛作用机制制 第二节第二
16、节 受体阻断药受体阻断药 1降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断心脏阻断心脏 1受体受体 负性负性肌力肌力 减慢减慢心率心率 明显降低心明显降低心肌的耗氧量肌的耗氧量 缺点：缺点：由于抑制心由于抑制心肌收缩力，可使心肌收缩力，可使心室舒张期延长，心室舒张期延长，心室容积增加，室容积增加，室壁室壁张力增张力增加，加之心加，加之心室射血时间延长，室射血时间延长，增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 2改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 该药阻断该药阻断受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉受体后，心肌耗氧量降低，通过冠脉血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，血管的自身调节机制，非缺血区血管阻力增高，而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使而缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有同时，由于减慢心率，心室舒张期相对延长，有利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。利于血液从心外膜区流向易缺血的心内膜区。此外，也可通过缺血区侧支循环的开放，增加缺此外，也
