1、消化道消化道 任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。根据解剖部位可将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。上消化道出血是指任何病因致屈氏 韧带以上的消化道，包括食道、胃、十 二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的 出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。病因病因：病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食
2、管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。（一）食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。食管疾病 食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。胃底食管静脉曲张破裂出血 食管炎（二）胃及十二指肠疾病 溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异
3、常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病（二）胃及十二指肠疾病 十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。球部溃疡球部溃疡 胃溃疡胃溃疡 胃癌胃癌 MAITMAIT淋巴瘤淋巴瘤 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 （三）肝及胆道出血 罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血，大量 血液流入十二指肠，
4、造成呕血或便血。（三）肝及胆道出血 如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。（四）胰腺疾病 胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。（四）胰腺疾病 急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。（五）全身性疾病 血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。（六）急性传染病 流
5、行性出血热、钩体病、登革热、暴发性肝炎。上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。临床表现临床表现 一）消化道局部症状：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1)量：胃内存血大于300ml左右。2)部位：幽门以上部位。非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流
6、入胃而呕出。2 上消化道出血呕血的颜色取决 于：量和时间。量小、时间长为咖啡 色；量大时间短为鲜红色。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用 形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致 呕吐物为咖啡色。4 呕血后4小时即可出现黑便。二）全身症状：1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。急性大量出血早期可无明显变化，34小时后才出现贫血，为正细胞正血 色素性贫血，24小时后网织红细胞升 高，47天可达510%，25小时白 细胞升高达1020109/L，23天后 恢复正常。2 周围循环衰竭：短时间内大量
7、 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量 500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表现 为轻度失血性休克 1500ml-淡漠、口渴重、面色 苍白、末端紫绀，心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿 量很少，表现为中度失血性休克 2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率 120次/分、收缩压小于60mmHg、无、尿，表现为重度失血性
8、休克 3、发热 24小时后出现，35天降 致正常。4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和血压降低 的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均 降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能 衰竭，2448小时达高峰，34天降致 正常。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 一）定性：确定是否上消化道出血。1 排除消化道以外的出血因素 排 除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。排除进食引起黑便：如 动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药 物。2 判断是上消化道出血还是下消化 道出血：呕血提示
9、上消化道出血，血便 大多来自下消化道出血。判断上消化道还是下消化道出血判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点 既往史 出血先兆 出血方式 便血特点 上消化道出血 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 呕血伴柏油样便 柏油样便,稠或成形,无血块 下消化道出血 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史.中、下腹不适下坠,欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 二）定量：出血量的估计，每日消 化道出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。三）定因：确定出血的原因。1、临床表现及实验室检查。2、胃镜。3、X线
10、检查。4、其他：如DSA，SPECT等。四）出血是否停止的判断：下列情况提示出血未止或再出血：1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续 下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再升高。治治 疗疗 上消化道出血时大出血病情危急、变化快，必须争分抢秒，采取积极有效 措施。一）一般措施：卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。二）维持有效循环血容量：迅速 建立有效的静脉通道，积极输血补 液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指
11、征：1、改变体位 出现晕厥、血压下降和心率加快；2、失血性休克；3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。三）三）止血措施 1、静脉曲张性上消化道出血 1）药物：垂体后叶素：0.2 0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心 律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分钟一 次。生长抑素：施他宁：首剂250g 静脉注射，然后250g/小时维持。善 宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。止血敏 立止血等。口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云 南白药。2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血：注射硬化剂；套 扎。4）外科手术。2、非静脉曲张性上消化道出血 1
12、）药物：抑酸药物：PPI 奥美啦唑 40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。口服去甲肾上腺素或凝血 酶，甚至云南白药。2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。3）外科手术。4）介入治疗。消化道消化道 下消化道下消化道 任何病因致屈氏韧带以下的消化 道病变引起的出血 病病 因因 小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血 性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小 肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎 或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄 生虫，过敏性紫癜。42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 经口 美蓝染色后美蓝染色后 21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天 回肠中下段憩室 经
13、肛 回肠中下段憩室 憩室开口旁溃疡 回肠鲜血 经肛 44岁男性 反复便血16天 44岁男性 反复便血16天 空肠鲜血 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧带15cm肿块 经口 小肠基质瘤小肠基质瘤 61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天 回肠中下段血管畸形 经肛 回肠中下段血管畸形 61岁男性 反复黑便1年 空肠中上段钩虫肿块 经口 小肠钩虫小肠钩虫 小肠钩虫小肠钩虫 结肠疾病结肠疾病 急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特 异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠 癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。直肠肛管疾病直肠肛管疾病 直肠肛管损伤，非特异性直肠炎
14、，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。感染性出血感染性出血 肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行 性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫 病，钩虫病等。全身性疾病全身性疾病 白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫 癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维 生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。临床表现临床表现 1 便血便血 下消化道出血，如出血量多则呈 鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛 门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿 瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便 混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜 血滴出或喷射者。出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰 竭症状。小肠出血并在肠道
15、停留时间较长，表现 为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道 出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血 红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚 铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发 亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上 消化道出血，下消化道出血血液在肠内停 留长，亦可产生柏油样便。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出 血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并 有特殊的腥臭味。伴随症状伴随症状 里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠 疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发 热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流 行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠 癌等。皮肤改变 蜘蛛
16、痣及肝掌者，可能与 肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现 成簇的,细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血 管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病等。诊诊 断断 1 除外上消化道出血 2 根据临床表现 3 实验室检查 4 影象学检查 1）结肠镜 2）X线检查 3）DSA或SPECT 4）胶囊内镜 5）小肠镜 治治 疗疗 主要是病因治疗 1 病因治疗：根据不同病因采取不同的 治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科 手术治疗。2 一般措施及维持有效循环血容量同上 消化道出血。3 止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物 3）动脉栓塞 4）急症手术 C T1i AR+hyQ)f x O(d vN&ct L$asJ!8 qI Z7o G Y5nE W4 l D U 2j BT0i zR+gy P)f w O*duM&b t K$ar J#8 qH Z6o G X5m EV3 l C U 1j BS0hz R-g xP(ew N*c uM%bsK$9r I#8pH Y 6nFX 4m D V3k C T1j AS+h yQ-f xO(ev N&cuL%asK!9
