1、食管癌术前放疗、放化疗食管癌术前放疗、放化疗 甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院 王小虎王小虎 20092009年年1111月月 发病具有地区分布性 发病的性别比例差异比较显著 发病率随着年龄的增长而增高 贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发 种族差别 常有阳性家族史或家族聚集史 全世界每年有31.4万新发食管癌病例。我国每年有16.7万新发病例。流行病学流行病学 不合理饮食不合理饮食 不良生活习惯不良生活习惯 病毒感染病毒感染 其它疾病其它疾病 遗传因素遗传因素 农家肥与自然氮循环农家肥与自然氮循环 其他其他 病因学病因学 我国我国 鳞癌为主鳞癌为主 97.6%上上1/3段段 8.8%中中1/
2、3段段 65.9%下下1/3段段 25.3%H.Li,British Journal of Surgery 1997;84:855-857 西方国家西方国家 以下段食管为主、以下段食管为主、主要为腺癌（主要为腺癌（60以上）以上）病理类型病理类型 症状 体征 实验室检查 影像学检查 内镜检查 病理检查 明确的诊断、准确的分期、合理的治疗 诊诊 断断 食管癌国际食管癌国际TNM分期标准第分期标准第7版版(UICC2009版版)T分级分级 Tx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生高度不典型增生(腺癌无法确定腺癌无法确定原位癌原位癌)T1a
3、肿瘤侵及黏膜固有层肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官肿瘤侵及其他邻近器官 *AJCC建议清扫淋巴结建议清扫淋巴结总数不少于总数不少于12个个,并应记并应记录清扫的区域淋巴结总数录清扫的区域淋巴结总数 N分级分级*Nx 区域淋巴结无法确定区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结
4、转移个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 M分级分级#Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域动脉干淋巴结不属于区域淋巴结淋巴结,而为远处转移而为远处转移 早期早期(0 期期)：手术手术：5年生存率年生存率 90%：放射治疗：放射治疗：67.6%75.0%,中晚期中晚期：可手术者仅占可手术者仅占 20%,术后术后 5年生存率年生存率 20%30%综合治疗综合治疗 其他：生物、靶向治疗等其他：生物、靶向治疗等 放疗、放疗、化疗、化疗、手术手术三者的结合将是食管
5、癌三者的结合将是食管癌综合治综合治疗疗的趋势的趋势 治疗治疗 术前放疗 术前同期放化疗 术前化疗 诱导化疗+同步放化疗+手术 术后放疗 术后化疗 术后同期放化疗 同期放化疗 综合治疗模式 循证肿瘤放射治疗学循证肿瘤放射治疗学 meta-analysis systematic review 术前放疗 Preoperative Radiotherapy Arnott et al对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究：S组:86例，5-ys:RT(20Gy/10f)+S组:90例，5-ys:17 p=0.4 术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率 Radiotherapy and O
6、ncology,24(1992)108-113 Pre-Operative Radiotherapy Prolongs Survival in Operable Esophageal Carcinoma:A Randomized,Multicenter Study of Pre-Operative Radiotherapy and Chemotherapy.111例术前放疗35Gy周 术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组 术前放疗可提高食管癌的生存率 World J.Surg.16,1104-1110,1992 食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究 DT40 G y/20 DT40 G y/20
7、 次次/4/4 周周 ,间隔间隔2 24 4周进行手术周进行手术 汪楣等。中华放射肿瘤学杂志汪楣等。中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168,2001,10(3):168-172172 提高了手术切除率 缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率 降低局部及区域复发率 R+S组生存情况优于 S组 放射治疗反应越重,预后越好 两组间切除率、两组间切除率、5年和年和 10年生存率比较差异无统计年生存率比较差异无统计学意义。学意义。术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率,而胸下而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。段食管癌患者尽量避免术前放疗。刘敦序等。癌症刘敦
8、序等。癌症,2000,19(9):933,2000,19(9):933-935.935.The Value of Preoperative Radiotherapy in Esophageal Cancer:Results of a Study of the E.O.R.T.C.（World J.Surg.11,42,6-432,1987）Fractionated radiation up to 45Gy is well tolerated Preoperative Radiotherapy has not been demonstrated beneficial on survival 英国
9、牛津大学统计组综合世界5个研究组 材料做荟萃分析(Meta-Analysis)Int J RadiatOncol Biol Phys,1998,41(3):579-583.英国牛津大学统计组综合世界5个研究组 材料做荟萃分析(Meta-Analysis)术前放疗组:2ys、5ys分别为 34%和 18%手术组:30%和 15%分别改善了 4%和 3%术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降 11%,差异无统计学意义。提出增加研究组病例数至 2000 例,可能会有统计学意义。Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal
10、 cancer:a systematic review and meta-analysis（BMC Medicine 2004）Preoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery alone(six randomized trials)Preoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery alone(six randomized trials)Preoperative radiotherapy does not improve survival compared with su
11、rgery alone.Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer:a systematic review and meta-analysis 正确选择病例 合理设计术前放射野 改进照射方法 确定合理放射剂量 术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法。为进一步探讨术前放疗的价值，为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前我科在此前Meta分析的基础上，增分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进加近年国内外发表的文献，再次进行行术前放疗联合手术治疗食管癌的术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。分析。我
12、现就我科的研究结果做一简要我现就我科的研究结果做一简要的汇报：的汇报：纳入研究的基本情况纳入研究的基本情况 纳入9个RCT,共2500例患者 结果：1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义 提高手术切除率 降低断端残癌阳性率 降低淋巴结转移率 术后吻合口瘘的发生无差异 1年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,两组间差异有统计学意义。Study or SubgroupNygaard,K 1992杨 兆 禄 2007汪 楣 2001汪 良 骏 1990Total(95%CI)Total eventsHeteroge
13、neity:Chi =1.40,df=3(P=0.70);I =0%Test for overall effect:Z=3.55(P=0.0004)Events2210514174342Total58126195114493Events149114464313Total50126223126525Weight5.0%30.2%44.6%20.2%100.0%M-H,Fixed,95%CI1.35 0.78,2.361.15 1.01,1.321.12 0.98,1.281.28 1.03,1.591.17 1.07,1.28preoperation radiotherapy+surgerysu
14、rgery aloneRisk RatioRisk RatioM-H,Fixed,95%CI0.20.5125preoperation radiotherapy+surgerysurgery alone3年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异无统计学意义。Study or SubgroupNygaard,K 1992张爱萍 2000杨兆禄 2007汪楣 2001汪良骏 1990Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Tau =0.23;Chi =40.25,df=4(P 0.00001);
15、I =90%Test for overall effect:Z=1.81(P=0.07)Events10163539335354Total5824512619579703Events461499026230Total5026612622374739Weight10.4%23.1%22.3%23.3%20.9%100.0%M-H,Random,95%CI2.16 0.72,6.452.90 2.29,3.681.08 0.80,1.461.18 0.95,1.471.26 0.85,1.871.54 0.97,2.45preoperation radiotherapy+surgerysurger
16、y aloneRisk RatioRisk RatioM-H,Random,95%CI0.050.21520preoperation radiotherapy+surgerysurgery alone5年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,两组间差异无统计学意义。Study or SubgroupArnott,SJ 1992Launois,B 1981张 爱 萍 2000杨 兆 禄 2007汪 楣 2001汪 良 骏 1990Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi =4.41,df=5(P=0.49);I =0%Test for overall effect:Z=1.77(P=0.08)Events9756458426227Total906724512619574797Events15752397419206Total865726612622363821Weight7.6%3.8%24.8%19.4%34.3%10.2%100.0%M-H,Fixed,95%CI0.57 0.27,1
