1、 痛痛 风风 GOUTGOUT 痛风的定义痛风的定义 痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。可分为原发性和继发性两大类。痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而危及生命。高尿酸血症的定义 高尿酸血症（Hyperuricemia）是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症患病率变化趋势 高尿酸血症
2、患病率变化趋势 痛风患病年龄与性别 男性 中年以上占患病率的95 患病高峰年龄在50岁左右 女性 约占患病率的5左右 多发生在绝经期后 流流 行行 病病 学学 嘌呤代谢与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%内源性：由体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合 成的核酸分解代谢，占80%人人 体体 嘌嘌 呤呤 代代 谢谢 过过 程程 E1:磷酸核糖焦磷酰胺转移酶；E2:次黄嘌呤鸟嘌呤核苷酸转移酶；E3:磷酸核糖焦磷酸合成酶；E4:腺嘌呤磷酸核糖苷转移酶；E5:腺苷去氨基酶；E6:嘌呤核苷酸磷酸酶
3、；E7:5-核苷酸酶；E8:黄嘌呤氧化酶 尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/日 内源性尿酸 80%20%每天产生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日 进入尿酸池 60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/3 1/3 肾脏对尿酸的排泄 原发性痛风的病因 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 主要因为肾小管尿酸的分泌减少，属多基因遗传缺分泌减少，属多基因遗传缺陷。陷。尿酸生成增多尿酸生成增多 10，原因为酶的缺陷，属性连锁遗传。，原因为酶的缺陷，属性连锁遗传。继发性痛风的病因 肾的疾病致尿酸排泄减少 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多 某些药物抑制尿酸的排
4、泄 痛风及高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 痛风发病的先决条件是高尿酸 血症。约5-12%的高尿酸血症患者最 终发展成为痛风 痛风的发病机制痛风的发病机制 痛风的发病机制痛风的发病机制 遗传遗传 获得性获得性 尿酸排泄减少尿酸排泄减少 嘌呤代谢障碍嘌呤代谢障碍 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐结晶、沉积尿酸盐结晶、沉积 关节关节 急性关节炎急性关节炎 皮下皮下（痛风石）
5、（痛风石）皮下小结皮下小结 肾脏肾脏 间质性肾炎间质性肾炎 肾结石肾结石 血尿酸增高血尿酸增高 组织损伤组织损伤 痛风的临床表现 1.无症状高尿酸血症期 2.急性痛风性关节炎期 3.痛风石及慢性关节炎期 4.肾病变 无症状高尿酸血症 很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高。尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大，但有些病人痛风发作时血尿酸水平却“正常”，还有病人虽然血尿酸水平很高，但从未发作过痛风。血尿酸水平与痛风发病率比较血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平 痛风发病率 9.09.0 7.07.0-8.9%8.9%7.07.08.98.9 0.5&
6、0.37%0.5&0.37%7.030岁发病，男性多见 4-5%有遗传家族史 早期表现为轻度腰痛，40%轻度水肿，60%BP 尿检微量蛋白尿，以小分子为主 有或无镜下血尿，血尿酸增高 尿浓缩稀释功能减退 肾脏损害临床表现肾脏损害临床表现 临床表现临床表现 代谢综合症代谢综合症 肥胖肥胖 冠心病冠心病 血脂异常血脂异常 高脂血症高脂血症 糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）及）及2 2型糖型糖尿病尿病 高尿酸血症高尿酸血症 痛风的实验室检查 血尿酸增高420mol/l 滑液尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物尿酸盐结晶 尿酸盐结晶 痛风的X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石
7、沉积 骨密度能早期改变 痛风性关节炎的诊断标准 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 血尿酸增高；受累关节受累关节X线检查、关节腔镜检查等可协助检查；线检查、关节腔镜检查等可协助检查；有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性有困难者用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具特征性诊断价值。诊断价值。Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900 急性痛风性关节炎的鉴别诊断 类风湿性关节炎 假性痛风:焦磷酸钙二水化合物沉积症 羟磷灰石沉积症 化脓性关节炎 反应性关节炎 外伤性关节炎 痛风的治疗有很多目标，最重要的目标就是控制疼痛，
8、同时通过降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，预防尿酸盐沉积，防止尿酸结石形成和肾功能损害。治疗目标（1）控制疼痛（2）预防发作 痛 风 治 疗 急性痛风性关节炎的治疗 卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）、消炎止痛：用秋水仙碱或NSAIDs等药物，必要时应用糖皮质激素。高尿酸血症的治疗：待急性期缓解后用降尿酸药物同时选择消炎止痛药 急性痛风性关节炎的治疗 终止急性关节炎发作药物：终止急性关节炎发作药物：秋水仙碱：秋水仙碱：po 0.5mg/h 1mg/2h 4po 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/d8mg/d ivgtt 1ivgtt 1-2mg+N2mg+N S 20ml iv
9、 Q4hS 20ml iv Q4h NSAIDNSAID ACTH ACTH 糖皮质激素糖皮质激素 痛风及高尿酸血症的一般治疗 饮食控制：只须适当控制高嘌呤食物 碱化尿液:尿PH6.2-6.8 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 尿酸盐在碱性环境中溶解度增大 碱化尿液可使尿酸盐结晶溶解 为防治尿酸结石的重要措施。将尿pH维持在6.5-6.89范围最为适宜。碱化尿液 使用降尿酸药物 促进尿酸排泄药 抑制尿酸合成药 降尿酸治疗 降尿酸药物服用方法 发作控制3-5日使用 小剂量开始 7-10日渐加量，同时服用秋水仙碱，以免诱发急性关节炎发作 作用 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，
10、使血尿酸降低 适用于 轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石 促进尿酸排泄药 作用 作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍）对肾小球滤过率无影响 不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成 对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用 用法及用量 50mg qd，可增至每日二次，连用3-6个月 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少 苯溴马隆（立加利仙）立加利仙 作用部位 丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 维持量0.5qd 磺吡酮，硫氧唑酮，苯磺
11、唑酮 0.10.2Bid 0.40.8qd 促进尿酸排泄药物促进尿酸排泄药物 别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成药 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死 上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高 别嘌呤醇副作用 与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性，别嘌呤醇副作用 痛风治疗的误区一 痛风的治疗目的：血尿酸维持在理想
12、目标值：297-357 mol/L（5-6mg/dl）预防急性发作 防治痛风结节形成 保护肾功能 血尿酸水平降为417mol/L（7mg/dl)即可 孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：141142 痛风治疗的误区二 高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎 发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血 尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标 值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因 内源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：69 过分
13、依赖严格的饮食控制 痛风治疗的误区三 在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%如何选择降尿酸药物 肾脏排泄减少肾脏排泄减少 少少 90%尿酸产生过多尿酸产生过多 多多 10%孟昭亨.痛风性关节炎.见：孟昭亨主编.痛风.北京：北医大、协和联合出版社，1998：52 痛风治疗的误区四 痛风治疗的主要目的是减少痛风发作的频率，如间歇期不将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重 仅进行短期治疗 小于1年 62%1-2年 16%2-5年 11%5-10年 6%10年内无发作 7%痛风性关节炎发作间隔时
14、间 痛风的并发症与伴发病 并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等，应积极处理伴发病。高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 预防痛风发作与药物治疗同样重要，有以下5个方面 1.大量饮水，这可以帮助尿酸排出体外，以防止尿酸结晶沉积在组织中 2.控制饮食及运动以减轻体重 3.少食高嘌呤食物，如水产品、动物内脏（肝、肾、脑）等 4.不要过量饮酒 5.使用药物控制血尿酸水平 预 防 中医急性期治疗 1、湿热阻痹、湿热阻痹 下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数
15、。2、瘀热内郁、瘀热内郁 关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有块瘰硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。3、痰湿阻滞、痰湿阻滞 关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见块瘰硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。4、肝肾阴虚、肝肾阴虚 病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。预 后 目前尚不能根治，需维持治疗 高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其死亡率约占70%高尿酸血症是CHD患者不良预后的独立危险因子，约25%的痛风患者死于心血管意外 思考题思考题 1.急性痛风性关节炎的典型临床表现，及紧急处理措施 2.什么是代谢综合征 3.痛风的防治目的？4.慢性痛风的治疗。
